恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识解读

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本帖最后由草船借箭于 2016-7-9 10:14 编辑

恶性胸腔积液（MPE）诊断与治疗专家观点

目录

一、张力：胸腔积液的诊疗介绍　．．．．．．．．．．．．．．．．．．．P２
二、恶性胸腔积液（MPE）诊断与治疗专家共识　．．．．．．．．．.．．．P３
三、恶性胸腔积液诊断与治疗现状及进展　．．．．．．．．．．．．.．．．P６
四、遏制非小细胞肺癌恶性胸腔积液有新招　．．．．．．．．．．．．．． P８
五、热疗联合胸腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效观察　．．．．．．．P８
六、胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液的观察与护理　．．．．．．．．．．． P１０
七、胸腔置管引流及灌注氮芥治疗恶性胸水43例报告　．．．．．．．．． P１２
八、2010恶性胸腔积液的控制_英国胸科协会胸膜疾病指南_2010　解读．．．Ｐ１４

一、张力：胸腔积液的诊疗介绍
来源：http://news.medlive.cn/pul/info-progress/show-71205_145.html
北京协和医院呼吸内科张力教授在2014年11月20日北京协和医院《第二届呼吸病学新进展与规范化诊疗精品学习班》中介绍了胸腔积液的情况，医脉通小编对其进行了整理，以帮助对临床医生的诊断。
胸腔积液：任何原因导致胸膜腔内出现过度的液体称胸腔积液。
分类：
性质分类
漏出液、渗出液、脓胸、血胸、乳糜胸。
病因分类
肺梗死、血管瘤破裂、胸导管破裂受阻、食管疼；全身性：低蛋白血症、肝肾病综合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水肿、放射反应；创伤性：胸部手术后、胸部外伤。
今天我们主要从呼吸相关的胸腔积液进行讨论
胸水的发生机制
健康人的胸膜腔壁层与脏层胸膜之间存在着一个潜在的腔隙，其中含有少量润滑液，大约30~50ml。过去认为每天有数升胸腔积液循环于胸腔。近年研究证实，在正常情况下每天产生100~200ml胸液。
胸腔积液形成的主要原因
胸内淋巴系统引流障碍：壁层胸膜小孔被堵塞，纵膈淋巴结受压或淋巴管栓塞，以上两者同时存在。
临床表现
结核性胸膜炎：多见于青年人，常伴结核中毒症状；肺癌转移：多发生于中年以上患者，其它症状不典型；感染性积液：常伴有胸痛及发热；漏出性积液：常伴有胸痛及发热；漏出性积液：心力衰竭症状、低蛋白的表现
也可根据积液的性质和量的不同而不同，积液＜300 ml，可无症状；中等量或大量时呼吸困难明显，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔移向健侧；大量积液时纵隔脏器受压，心脏呼吸困难更加明显。
胸水的常规检查
包括胸水外观、胸水的PH、胸水细胞
胸水生化
蛋白质、类脂、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脱氨酶（ADA）
免疫学检查
结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高；尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%，且以T4（CD+4）为主；恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，示恶性胸腔积液患者胸腔内局部免疫功能呈抑制状态。
与肿瘤分子靶向治疗有关的检查
胸水游离DANA进行EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突变检查；胸水中的肿瘤细胞进行免疫组织化学ALK的D5F3检查；用比较基因组杂交技术（FISH）进行ALK/ROSI/C-MET融合突变的检查。
胸膜活检
经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助；拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养；脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检，必要时可经胸腔镜进行活检。
若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢产物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤可能广泛浸润，
目前诊断金标准是B超，B超的胸水定位。但在B超在拿不准的情况下，进行CT检查。
已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗
少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺；抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张；可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，阻止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤；大量胸液者每周抽液2-3次，直到胸液完全吸收。或置管持续引流。
结核性胸腔积液的糖皮质激素的使用
可减少机体的变态反应及炎症反应；改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症；但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应症。
脓胸
指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观浑浊，具有脓样特征的胸腔渗出液；细菌是脓胸的最常见病原体；大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关；少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌所致。
恶性胸腔积液
以渗出性胸膜炎最为常见；中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜活纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液；肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液；偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。
肺癌胸腔积液
全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗；在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。

二、恶性胸腔积液（MPE）诊断与治疗专家共识
来源：http://news.medlive.cn/pul/info-progress/show-60782_145.html
作者：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科  施焕中张予辉
几乎所有类型的恶性肿瘤发展至晚期均会出现恶性胸腔积液(MPE)。近期，我国“恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识”公布，其由施焕中教授发起，经过我国20多位著名专家多次修改，历时半年多才最终定稿。该共识汇聚了文献精华和专家经验，对恶性胸腔积液的临床诊断和治疗具有指导意义。
诊断：病理学检查是金标准
确定MPE诊断的“金标准”仍是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。
临床表现
可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者有临床症状，但约25%患者可表现为无症状，经体检或胸部X线检查偶然发现。
影像学检查
大多MPE患者胸部X线检查均能观察到中等量至大量胸水，一般为500-2000 ml,约10%患者表现为大量胸水，约15%患者胸水<500 ml。计算机断层扫描( CT)有助于发现少量MPE，判断是否伴有纵隔淋巴结转移，对潜在肺实质病变进行评估。磁共振成像( MRI)对MPE的诊断价值有限，但可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描对MPE具有良好预测价值，但有待更多循证医学证据支持。
诊断性胸腔穿刺术
行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。
胸水细胞学是诊断MPE的最简单方法，多次检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原有助于MPE诊断。联合检测多种标志物可提高诊断效率。
闭式胸膜活检术
对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%～75%。若CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。
内科胸腔镜检查术
主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤作出较早期诊断、组织学分类及临床分期。
外科活检术
可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。
支气管镜检查术
当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。
[解读]
并非所有恶性肿瘤患者的胸腔积液均是恶性，有可能为肿瘤旁胸腔积液，这部分患者胸腔积液中不存在恶性细胞，胸膜也无转移瘤。有研究表明，出现胸腔积液的肺癌患者中仍有5%患者有手术机会。因此，在诊断和鉴别诊断恶性肿瘤并发胸腔积液时，尤其应慎重对待胸腔积液中细胞学检查结果为阴性的患者，只要无胸膜及其他部位转移证据，结合其他情况，有手术条件时应施行手术。
治疗：尽早考虑姑息治疗
MPE诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。
临床观察
是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。
治疗性胸腔穿刺术
胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。
肋间置管引流及胸膜固定术
对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸水，以缓解呼吸困难症状。如肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。
临床上，施行肋间置管引流及胸膜固定术应注意一些事项（图1）。

门诊长期留置胸腔引流管
留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其是对肺萎陷或希望缩短住院时间的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。
胸腔内注射纤维蛋白溶解剂
对于多房性MPE、单纯引流效果不佳者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。
经胸腔镜治疗
对体能状况良好者，推荐经胸腔镜治疗用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE者行胸水引流及胸膜固定术。
其他
(1)全身治疗：某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的MPE，可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。(2)外科治疗：由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸水或肺萎陷。(3)胸腔内治疗：目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗。
[解读]
目前，几乎所有针对MPE的姑息性干预手段均存在缺陷，无法取得满意疗效，且只适用于部分患者。
治疗MPE的理想方法是能迅速缓解患者的症状，作用持久，无需反复操作。因患者的预期生存时间只有数月，应尽可能选择创伤小、不引起明显不适、并发症少而轻微的治疗手段。此外，还要考虑MPE的管理尽可能不影响针对原发肿瘤的处理，最好能在门诊就能进行操作，能减轻患者及家属的负担。

三、恶性胸腔积液诊断与治疗现状及进展
来源：http://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-55278_53.html
医师在线 2013-12-10
作者：刘基巍  黄力  大连医科大学附属第一医院
  　导语：恶性胸腔积液（MPE）是肿瘤晚期最常见的并发症之一，也可作为恶性肿瘤的首发症状出现，或是肿瘤治疗后复发的症状。MPE可来源于原发胸膜的恶性肿瘤，胸腔内肿瘤，或胸腔外肿瘤通过血道转移、淋巴道转移或直接播散转移。
　　尽管所有的恶性肿瘤均可引起MPE，统计结果表明，约有75%是来源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌及淋巴瘤，约7%找不到原发病灶。转移性腺癌为最常见的病理类型，原发胸膜的MPE为恶性间皮瘤。
　　无论恶性胸腔积液来源于何，一旦发现提示，患者预后不良，生存期一般小于6个月，且严重影响患者生活质量。因此，正确诊断并有效控制MPE有着重要的临床意义。
恶性胸腹腔积液的发生机制
　　正常情况下，胸腔和腹膜腔内都有少量的液体在起着润滑作用，其产生和吸收处于一种平衡状态。恶性胸腔积液定义为胸腔内出现肿瘤细胞。
　　转移性MPE一般由于临近肿瘤如肺癌、乳腺癌和胸壁恶性肿瘤的直接浸润。肿瘤癌栓使脏层胸膜功能障碍，或肿瘤通过血道转移至脏层胸膜，使胸膜腔积液的回流吸收受阻出现胸腔积液。
　　若侵犯淋巴结造成淋巴管的破坏，还可产生乳糜胸；血管内皮生长因子介导的使毛细血管的通透性增加，也是恶性胸膜腔积液产生的原因之一。
　　肿瘤患者胸腔内无肿瘤细胞，但有非肿瘤直接导致的胸腔积液，如纵隔肿瘤浸润、支气管堵塞、放疗、肺梗死及上腔静脉综合征等，称为“类恶性胸腔积液”。20%～30%的非霍奇金恶性淋巴瘤和霍奇金恶性淋巴瘤伴有胸腔积液。大多数的霍奇金淋巴瘤为“类恶性胸腔积液”，原因是胸导管堵塞；大多数的非霍奇金淋巴瘤伴有胸腔积液为T细胞类型，是由于肿瘤直接浸润胸膜引起。
恶性胸腔积液诊断
　　MPE的诊断一般通过患者的病史、体检、胸腔积液的生化检查、细胞病理学检查以及影像学检查来确定。患者常出现气短、咳嗽以及活动受限等症状。大多数来源腺癌的MPE无胸痛，而60%的胸膜间皮瘤患者伴有持续性胸部钝痛或局限性胸痛。
影像学检查
　　X线侧位摄片可检测50 ml胸腔积液，表现为肋膈角消失，半月形沿胸壁阴影。大量胸腔积液可表现为纵膈向对侧移位。
　　胸部超声检查可检测到5ml的胸腔积液，并可作为胸腔穿刺或置管定位，表现为低回声胸膜增厚，界限常不规则，有时因胸腔积液含有细胞碎片而不均匀。
　　怀疑MPE时应进行胸部、肾上腺及肝脏的CT检查，寻找肿瘤原发病灶及明确肿瘤转移范围。CT诊断特异性为22% ~56%，敏感性为88% ~100%，具体表现有胸膜环形增厚，胸膜呈结节样改变，脏层胸膜增厚大于25px和纵膈胸膜受侵等。
　　胸膜间皮瘤表现有叶间胸膜受累，胸膜广泛增厚，可呈“波浪形”结节，有时可合并钙化。
胸腔积液检查分析
　　目前，超声定位指导下行胸腔穿刺或置管引流胸腔积液后进行生化及脱落细胞学检查为常规检查。
　　恶性胸腔积液主要为渗出液，国外使用的“LIGHT”标准包括LDH、胆固醇及蛋白含量的检测。
　　恶性积液细胞计数常大于50%（大于85%提示结核性胸膜炎、结节病或淋巴瘤），红细胞及嗜酸性粒细胞增多。生化检查蛋白增加(>3g/L)，LDH增高(> 1000U/L)，pH值及糖含量降低等。
　　胸腔积液中肿瘤标志物如CEA、CA125、CA199、DNA异倍体等检测对诊断可提供一定帮助。
胸膜活检术
　　对胸腔积液检查未得到细胞学证实的患者可考虑应用胸膜活检。应用Abrams胸膜活检针的报道称，其诊断胸膜间皮瘤特异性为31%，腺癌为69%。应用CT或超声引导下的胸膜活检，敏感性可达86%~100%，特异性达100%。
　　外科和内科胸腔镜的胸膜活检术近年来也逐渐应用于临床。
恶性胸腹腔积液治疗
穿刺放液和腔内置管闭式引流
胸腔穿刺术放液简单、快速、安全，但对晚期肿瘤患者此法只能缓解症状72小时，需重复穿刺。
胸腔置管闭式引流术是在胸腔穿刺的基础上，将引流管置入胸腹腔，外接引流袋引流积液。这种方法减少穿刺次数，利于后续的腔内注药，是目前临床常用方法。
药物治疗
　　药物治疗是目前恶性胸腹腔积液最主要的方法。全身给药达到局部的药物浓度低，效果不佳。局部用药能达到较高的药物浓度，毒副反应小，因此更为常用。腔内应用的药物主要有：
　　硬化剂：向胸腹腔注入硬化剂会引起炎症反应、促进纤维蛋白沉积，使脏壁层胸膜粘连，从而控制胸腔积液生长。常用滑石粉、四环素及其衍生物、肿瘤坏死因子、干扰素、白介素-2等。主要不良反应有高热、疼痛、急性呼吸窘迫综合征等。2010年BTS指南指出，在使用硬化剂之前，可用利多卡因3mg/kg（最多250mg）腔内注射缓解疼痛。
　　化疗药物：常用铂类、氟尿嘧啶、博来霉素、阿霉素及依托泊苷等。报道称顺铂联合热灌注治疗肺癌引起的胸腔积液有效率达83%，患者耐受性良好。
　　生物反应调节剂：常用白介素、香菇多糖、沙培林、高聚金葡素、胞必佳等。报道称IL-2治疗胸腔积液总有效率为76.7%，IL-2联合顺铂治疗恶性胸、腹腔和心包积液的有效率达92.3%。
注：IL-2即白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2），又名T细胞生长因子(T cell growth factor，TCRF)。主要由活化的CD4+Th1细胞产生的具有广泛生物活性的细胞因子。可促进th0和CTL的增殖，故为调控免疫应答的重要因子，也参与抗体反应、造血和肿瘤监视。环孢素、他克莫司等免疫抑制剂可以抑制其活性和生成。21世纪初人类开始的生命方舟计划对于IL-2的研究取得了突破性的进展。
　　中药制剂：常用榄香烯乳、华蟾素、鸦胆子油乳、康莱特等。报道单用榄香烯胸腔内注射治疗胸腔积液有效率为77.6%。
　　基因治疗：50%以上恶性肿瘤发生发展与p53基因的异常表达有关。研究者观察重组人p53腺病毒联合顺铂腔内注入治疗进展性恶性胸腹腔积液，有效率63%。
　　抗肿瘤新生血管药物：VEGF在恶性胸腔积液形成中起着重要的作用，报道称腔内应用抗VEGF抗体即贝伐单抗联合顺铂或单用顺铂治疗NSCLC引起的恶性胸腔积液，贝伐单  抗联合顺铂有效率为83%，而顺铂组为50%。
外科治疗
　　胸腔镜下胸膜固定术：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)在胸膜固定术中均已广泛应用。多项研究表明，通过胸腔镜喷洒滑石粉剂治疗MPE的成功率在77%- 100%。
　　胸膜切除术及胸腔-腹腔分流术：胸膜切除手术病死率高(10%~19%)，并发症包括脓胸、出血、呼吸循环衰竭等。胸腔-腹腔分流术(PVS)被用于治疗顽固性胸腔积液，患者会出现分流管腔堵塞、血栓等术后并发症。
小结
　　目前恶性胸腔积液的诊断及治疗已有了长足的发展，特别是影像检查、胸腔积液生化分析以及细胞病理学检查的进步。随着分子生物学的快速发展，特别是靶向药物为治疗恶性胸腔积液开辟了新的治疗手段。相信在不久的将来，新技术新药物一定可以为恶性胸腔积液患者带来更大的福音。

四、遏制非小细胞肺癌恶性胸腔积液有新招
来源：http://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-57335_53.html
　　解放军总医院第一附属医院肿瘤二科主任杜楠博士，对66名老年非小细胞肺癌恶性胸腔积液（MPE）患者，分别采用抗血管生成疗法联合胸腔内化疗，和单纯胸腔内化疗进行临床对照研究，发现这两种治疗方法的有效率分别为85.71%和56.67%，前者胸腔积液中血管内皮生长因子（VEGF）表达明显低于后者，没有出现不良反应。日前，相关研究论文在欧洲权威学术期刊《Onology Reports》（相关文献：2013 Jun 29）上发表。
　　非小细胞肺癌在肺癌中占75%～80%，其中50%以上的患者出现恶性胸腹腔积液，预后差，病死率高，中位生存期仅3个月～6个月。
　　长期以来，治疗恶性胸腹水主要采用反复穿刺抽液或胸腔注射化疗药物的方法，能在一定程度上减轻患者不适症状但不能改善生存质量，且反复抽液会导致体液蛋白质等营养物质大量丢失，导致病情恶化。
　　研究证实，恶性胸腹水的主要诱因是肿瘤新生血管生成和浆膜腔渗透压增高。而抗血管生成靶向药物贝伐珠单抗能直接抑制血管内皮细胞增殖、迁移、分化，促进内皮细胞凋亡，对抗血管内皮生长因子所致的促进新生血管形成和增加血管通透性，且能有效阻滞胸腔积液的产生，与化疗药物之间有很好的协同作用。
基于这样的认识，经解放军总医院伦理委员会批准，杜楠从2009年开始对晚期非小细胞肺癌合并胸腔积液患者采用抗血管生成疗法联合胸腔内化疗进行临床研究。
　　杜楠把72名66岁～82岁的患者随机分为腔内注射贝伐珠单抗联合顺铂化疗组和单纯腔内顺铂化疗组进行临床观察，在可评价的66名患者中，贝伐珠单抗联合化疗组的总有效率为85.71%，单纯腔内化疗组为56.67%，两组疗效差异显著，且前者胸水中血管内皮生长因子表达明显低于后者，未出现严重不良反应，生活质量明显改善。5年来，他们采用这一疗法配合其他综合手段治疗非小细胞肺癌恶性胸水患者近300人。

五、热疗联合胸腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效观察
首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科
[摘要]目的:观察热疗联合腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效、生活质量和不良反应。方法:确诊为恶性胸腔积液的患者32例，应用中心静脉导管行胸腔闭式引流，尽可能排尽胸水后，给予胸腔灌注顺铂化疗，然后进行915MHZ微波深部热疗。结果:控制恶性胸腔积液的总有效率为（CR+PR）81.25%，胸闷、气促等症状改善率为87.5%，不良反应较少。结论:采用热疗加局部药物注射治疗恶性胸腔积液疗效确切，值得推广。
[关键词]恶性胸腔积液热疗局部化疗

我们于2007年10月至2008年10月采用热疗联合胸腔内灌注PDD治疗恶性胸腔积液取得良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1纳入标准:病人年龄≥18岁；治疗前KPS评分≥60分；肿瘤均经病理组织学或（和）细胞学确诊，估计病人生存超过3个月；肿瘤伴有胸腔积液者；无感染征象者。排除标准：KPS评分≤60分；心、肝、肾严重损害或骨髓功能异常者；有大出血倾向、有发热、大汗者；病危或临终患者或有明显恶液质量者；不能合作的病人。
1.2 一般资料
32例患者，男18例，女14例，年龄36岁～76岁，平均56岁。所有患者经X线、CT或/和B超证实有中到大量的胸水，并有细胞学检查得以确诊。按原发肿瘤分类为肺癌20例，乳腺癌10例、食道癌2例。临床表现均有不同程度的胸闷，气促等症状。治疗前血常规、肝肾功、血压与心电图结果基本正常。
2．方法
2.1 治疗方法
癌性胸腔积液者，采用胸腔穿刺术，置入中心静脉导管，引流胸腔积液后，行胸腔化疗，嘱患者变换体位，使药物与胸膜腔广泛接触。胸腔注入顺铂50分钟后，使用915MHZ微波深部热疗仪行局部热疗，使胸腔内温度上升到有效治疗温度（41-43℃），并控制温度，使温度恒定。化疗时辅以水化、利尿、止吐等治疗。
2.2 统计学方法：所有数据用SPSS11.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。
3 观察指标及疗效判定
3.1观察指标观察患者一般生活状况（卡氏评分）、化疗毒副反应大小（按WHO分级标准）、以及近期疗效等；
3.2 疗效评价
采用Millar标准评价疗效[1]：完全缓解（CR）：治疗后胸腔积液完全吸收，症状持续1个月以上；部分缓解（PR）：治疗后胸腔积液1个量级，症状明显改善持续1个月以上；微小反应（MR）：胸腔积液在同1个量级内减少，症状有所改善持续1个月以上；稳定（SD）：胸腔积液在同一个量级内持续原有水平，持续1个月以上者；进展（PD）：胸腔积液较原来增加。
4 结果
4.1 近期疗效
治疗后CR为6.25%（2/32），PR为75%（24/32），SD为9.38%（3/32），PD为9.38（3/32），总有效率（CR+PR）为81.25%。
在本组患者中，胸闷、气促、咳嗽等症状都得到了不同程度的缓解，尤其以胸闷、气促改善明显，占87.5%（28/32）。在有效病例中，有15.4%（4/26）热化疗1次、46.2%（12/26）热化疗2次、38.5%（10/26）热化疗3次可控制了胸水发展。
4.2 生活质量
患者的卡氏评分较治疗前明显好转，治疗前63.2±6.8分，治疗后78.8±7.6分，前后比较有明显的差异(P<0.05)。
4.3毒副反应
本组患者治疗后出现的毒副反应主要是胃肠道反应和骨髓抑制，Ⅰ度胃肠道反应（恶心呕吐）者占21.9%（7/32），Ⅱ度胃肠道反应（恶心呕吐）者占12.5%（4/32）；骨髓抑制主要为白细胞减少，均为Ⅰ/Ⅱ度，为3例(9.3%)；无Ⅲ/Ⅳ度反应，无明显肝肾功能损害。另外，本组患者还出现4例发热者，占12.5%（4/32），体温均未超过38.3℃；热疗局部出现1例脂肪硬结者，占3.125%（1/32）；局部皮肤出现红疹水疱1例，占3.125%（1/32）。
5 讨论
　　恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症之一，其产生机制与肿瘤破坏了胸膜脏层、壁层的毛细血管，或肿瘤导致毛细血管渗透性增加，淋巴管、血管回流受阻，以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子等有关。近年来，热疗作为肿瘤综合治疗的一种重要手段，其利用相关物理能量在组织中沉淀而产生热效应，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，以达到使肿瘤缩小或消除，又不损伤正常组织的目的。
　　顺铂是一种广谱的抗肿瘤药物，其与热疗有较好的协同或增效作用[2]。胸腔内注射顺铂可直接作用于胸膜及胸水中的癌细胞，在脏层、壁层胸膜间产生化学性炎症，导致胸膜粘连、胸腔闭塞，从而达到控制胸水的目的；还可以通过胸膜吸收入血，抑制原发灶和转移灶。而热疗可以破坏细胞膜的稳定性，使膜的通透性增加，有利于化疗药物的渗透和吸收，可以使药物到达细胞内的浓度增加，促进肿瘤细胞的DNA与铂类结合，抑制顺铂作用后细胞对DNA的修复过程，从而提高了化疗药物对肿瘤细胞的敏感性。加温抑制了DNA多聚酶介导的DNA损伤修复作用，以及使某些蛋白质变性，故加温可能会逆转某些化疗药物的多药耐药。国内研究表明[3]-[6]：热疗联合胸腔化疗可以有效的控制恶性胸腔积液，有效率在80%-90%，都优于单纯胸腔化疗。本研究也发现热疗联合腔内化疗有较好的效果，有效率达81.25%，与文献[7]-[9]疗效相似，说明热疗与化疗之间有协同或增效作用。这是由于：热疗能明显增强化疗药物的渗透性、敏感性；还可增加脉管的传导性，使局部组织的血管、淋巴管扩张，有利于化疗药物的渗透[10]；另外，热疗本身也具有一定的抗肿瘤作用，且胸水在电磁场的作用下，极性分子运动更快，产热也快，而恶性胸腔积液中的肿瘤细胞又呈散在分布，对热疗的敏感性更高[11]；热疗还能加强某些基因的表达及增强IL﹑TNF和其他细胞因子的作用等因素有关。
　　有效控制恶性胸腔积液是改善患者生活质量和延长生存时间的关键所在，随着胸水的控制，患者咳嗽、胸闷、气促等症状可得到明显缓解，生活质量明显提高，为进一步的肿瘤治疗创造有利的心理和身体条件。本组患者虽然使用顺铂的用量较低（50mg/m2），热化疗后起效时间短，毒副作用较低。治疗期间患者的主要副作用为化疗药物引起的骨髓抑制及胃肠道反应，毒副作用均为Ⅰ/Ⅱ度，耐受性较好；与热疗相关的副作用较少，且多可耐受，其中发热的患者有4例，占12.5%（4/32），但体温均未超过38.0℃，考虑有肿瘤吸收热可能，亦可能为热疗出汗后保暖不够，引起急性发热，对症处理后消失；热疗局部脂肪硬结出现1例，占3.125%（1/32），经过局部温敷后治愈；局部皮肤出现小水疱1例，占3.125%（1/32），考虑患者高龄且合并糖尿病，皮肤对温度不敏感造成，应用针吸水疱，并以烫伤1号（北京中医医院院内制剂）处理，1周后痊愈。由此可见，局部热疗加腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液疗效确切，不良反应轻微，是治疗恶性胸水的有效方法。

六、胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液的观察与护理
来源：http://www.chinaqking.com/yc/2012/278036.html
发表时间：2012-11-22 来源：《医药前沿》2012年第24期供稿作者：叶晖蓉王少芳苏英花
【摘要】对60例恶性胸腔积液患者行胸腔热灌注化疗的观察与护理，并在治疗前进行心理护理，健康指导；治疗中加强观察，治疗后加强护理，60例患者均顺利完成治疗，有效率达73.3%。
【关键词】恶性胸腔积液热疗联合化疗观察护理
【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）24-0008-02
      恶性胸腔积液是晚期癌症患者的常见并发症之一，直接影响患者的生存期及生存质量，积极有效地控制恶性肿瘤晚期所致的癌性胸水能减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生命[1]。腔内热灌注化疗治疗恶性胸腔积液已有效多报道[2-3]，热疗可使腔内灌注的药水维持一定的高温且持续较长的时间，与化疗有协同作用，同时又减轻化疗的副作用[3]。我科于2009年11月—2011年4月，对30例恶性胸腔积液患者行胸腔热灌注化疗，现将护理报告如下。
      1 临床资料
      1.1 一般资料
      根据患者的B超检查结果及患者的意愿，将本组60例，治疗组30例，其中男19例，女11例，年龄26—78岁，肺癌18例（其中鳞癌2例、小细胞肺癌2例）、乳腺癌3例、胸腺癌1例、肝癌3、卵巢癌1例、淋巴瘤1例、食管癌2例、胃癌1例；对照组30例，其中男22例，女8例，年龄28-77岁，肺癌24例、乳腺癌2例、胸腺癌2例、肝癌2例，临床表现两组均为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，治疗组采取了化疗药物胸腔灌注；对照组采取了化疗药及胸腔热灌注治疗。两组患者在病情、年龄、性别上无差异。
      1.2 治疗方法
      患者取坐位，B超定位穿刺点，以临床常规胸穿方法，胸腔内置入一次单腔中心静脉导管（益心达），间断或持续引流，尽可能将胸水引流干净。而后将生理盐水注入一次性性热灌肠袋（为热疗专用袋），排净空气后，加入顺铂。采用HGGZ—102体腔热灌注机，将药液自动加热并保持在42-45℃，将加热后的药液按50-80ml/分的速度匀速注入患者胸腔（注入液体量及速度根据患者体质及耐授程度调整），此后形成回抽-灌注-回抽-灌注-回抽的循环程序共3次，持续灌注45分钟或1小时。此后每周灌注1次，共4次。
      1.3 疗效评定标准
      按WHO标准评定疗效[4]：完全缓解（CR）：胸水消失，并持续4周以上；部分缓解（PR）：胸水减少≥50%并至少维持4周以上；稳定（NC）：胸水减少＜50%或增加＜25%；病变进展（PD）：胸水增加≥25%；CR和PR为有效。
      1.4 结果见表1
      两组治疗结果对比

      从以上表1可看出RR有效率达73.3%。X2=15.00，P=0.010。
      2 护理
      2.1 灌注前心理护理
      患者经病痛的长期折磨，体质虚弱，加之缺乏对胸腔热灌注化疗不了解，极易产生焦虑及恐惧心理，王惠芳[5]等认为治疗前应通过与患者详细交谈，了解病情及心理状态，并让患者了解治疗的过程、目的和治疗的必要性，使其消除焦虑及恐惧心理，树立信心，积极配合治疗。
      2.2 灌注中护理
      2.2.1 密切观察病情
      灌注过程中患者取半卧位，指导避免突然改变体位；密切观察患者的面色、心率、血压等生命体征的变化，倾听患者主诉，如患者有呼吸困难，心慌等不适，应减慢灌注速度或暂停灌注，酌情给予吸氧或心电监护。
      2.2.2 观察引流出入量
      护理过程中应严格观察每次灌入和引出量，保证注入的液体能充分引出。观察引流液的颜色并记录，保证治疗温度，整个灌注过程中应始终保持灌注液温度41-45℃。研究证明：恶性细胞对热的敏感性是正常细胞的两倍。温热持续灌注1小时对癌细胞具有选择性杀伤作用，而对正常细胞无损害作用，应待机器温度调控在41-45℃时再行灌注，以保证灌注液体的有效性。
      2.2.3 灌注中引流管的护理
      灌注开始时，应检查引流管是否通畅，保持引流管固定适宜，在整个灌注过程中，防止引流管受压、扭曲及脱出，保持管道通畅。
      2.3 灌注后护理
      2.3.1 给药后护理
      灌注药物后立即关闭引流管。熊梅君[6]认为，应首先向患者说明变换体位的意义和重要性，鼓励并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位，变换体位时动作轻、慢，每种体位持续5-10分钟，共6-8次，使药物均匀分面到整个胸腔，与胸膜广泛接触，提高疗效。一般夹管24小时后再开放排液。
      2.3.2 并发症护理
      顺铂最早发现与热疗有协同作用的药物之一，热疗可促进DNA与铂的结合，并使药物到达细胞内的浓度增加，还可以抑制顺铂作用后对DNA的修复过程[7]，顺铂不良反应有消化道反应、肾脏毒性、骨髓抑制。胃肠道反应的发生与5-HT受体的释放有关，使用5-HT受体拮抗剂可减轻胃肠道反应的发生率；给予营养指导，提高饮食量，忌油腻，进食易消化及富含热量、维生素，优质蛋白的食物，恶心、呕吐频繁及胃纳下降明显者给予静脉补充营养[8]。
      如患者出现发热及胸痛，一般无需特殊处理，告知患者不必惊慌，发热为肿瘤细胞缺血坏死所产生的吸收热，2-3天逐渐下降，自行退热；体温＞38℃可给予物理降温；胸痛为药物作用所引起，会逐渐减轻直至消失，剧烈疼痛可根据医嘱给予止痛药物。
      3 灌注后引流管的护理
      3.1 观察与记录
      注意观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，每3天更换透明敷贴1次，如渗液较多应及时更换。密切观察引流液的性质，准确记录引流量。控制引流速度，避免因引流过快造成纵隔摆动及复张性肺水肿。
      3.2 保持引流管密闭
      引流管与引流袋之间应完全密闭，以免影响胸膜腔内压力[9]。各连接管牢固连接，避免脱落；密切观察生命体征，尤其注意呼吸频率、节律。
      3.3 预防逆行感染
      为防止患者不慎提高引流袋，造成引流液逆行，给予使用抗返流引流袋，每周更换1次，防止逆行感染。
      3.4 防止导管脱落、堵管
      在临床中为了减少缝合固定引起的感染，减轻缝合的疼痛，我科使用了思乐扣固定翼代替针线缝合固定引流管，用纱布垫于导管末端与引流袋连接处，再用胶布固定，这样做到双固定，防止导管脱落，也起到防止导管对局部皮肤压痕；嘱患者活动时要避免外力牵拉，引起脱管。
      预防管道堵塞，可根据病情定期捏挤引流管（由胸腔端向引流管端的方向挤压）[9]。若由血块凝块、纤维素膜使导管堵塞，可用生理盐水加压推注冲管，边回抽边推，使导管通畅。
      4 讨论
      研究证明[10]，恶性细胞对热的敏感性是正常细胞的2倍，43℃温热持续灌注1小时对癌细胞具有选择性杀伤作用，而对正常细胞无损害作用。热疗的生物学基础是癌细胞对热的敏感性在DNA合成期（S期）最为敏感，而化疗对S期的敏感性最差，故热灌注联合化疗有互补药物的浓度，胸腔热灌注化疗，机械性冲刷肿瘤细胞，减少了腔内化疗药物的浓度，发挥了热疗和化疗药物的协调作用，促进癌细胞凋亡，控制胸腔转移及时雨延长患者生存率。在护理工作中，加强对患者与家属的心理护理、健康宣教，有助于治疗的顺利进行。尤其对并发症的观察、重视引流管的护理，可以减轻患者一部分痛苦，改善生活质量。本组30例患者达到CR、PR共22人，有效率达73.3%，收到了较好的效果。

七、胸腔置管引流及灌注氮芥治疗恶性胸水43例报告
　　恶性胸水是多种期恶性肿瘤常见的并发症。一般治疗方法效果仍不理想。
　　近8 年来作者采用胸腔置管闭式引流加氮芥胸腔内灌注治疗4 3 例, 效果良好, 报告于下。
l 临床资料
1.1 病例: 男27 例, 女16 例; 年龄19 ~ 7 8 岁。原发病为肺癌、乳癌、胃癌、鼻咽癌和血管肉瘤。胸水病史l 一7 个月, 胸水量2 85 0 一8 64 0 ml。胸水检查皆见恶性肿瘤细胞。多数病人已接受过全身化疗、放疗、反复胸穿抽水注人化疗药物而无效。
1. 2 治疗方法: 患侧腋中后线第7、8 肋间局麻切开,放置粗管一根行胸腔闭式引流接水封瓶, 24 h 内间断开放胸管, 分次排出胸水,直至完全开放胸管引流。待排净胸水后, 即以氮芥10 m g 加生理盐水4 0 耐经胸管注人胸腔; 随即病人取头低足高和头高足低斜坡位。轮流翻转体位, 以保证药物分布到全胸膜腔; 夹闭胸管2h, 其后继续放开引流。一般间隔5 一7 天, 胸水量减至< 5 0ml/d 时, 同法再次胸腔内灌注氮芥, 并拔除胸管。定期摄X 线胸片、胸透、B 超或C T 复查,如有残留包裹性积液, 可作胸穿抽水并注人氮芥5 m g。双侧性胸水者,采用分侧分期治疗。
1. 3 疗效评价: 完全缓解( C R ) : 胸水完全消失或仅残留少量局限包裹性积液达1 个月以上。部分缓解( PR ) : 胸水减少持续l 个月以上。无效( NR ) : 胸水无变化或增多。
1.4 结果: 4 3 例中, C R 3 9 例( 占9 1% ) , PR 4 例( 占9 % ), N R 0 例。4 例P R 均为晚期恶液质病人, 全身衰竭, 未能完成该疗程, 仅作氮芥灌注1 次。其中肺腺癌2 例. , 小细胞癌l 例, 鼻咽癌( 鳞癌) l 例。胸管引流时间6 一14 天。治疗前后血象、肝肾功能无明显变化。
不良反应: 部分病人灌注氮芥后出现胸痛、发热、恶心呕吐, 对症处理 1一2 天后症状消失。发生气胸部分肺不张1例, 经放置上方胸腔管闭式引流后肺复张治愈。
4 3 例经随访 1 一11 个月, 生活质量明显改善。其中l 例支气管肺泡癌伴左侧胸水, 治后无胸水生存11个月. 尸检示左侧胸膜腔完全粘连, 未见明显胸水。
另1 例右肺腺癌伴大量胸水者治后胸水消失. 42 天后行右胸膜全肺切除术, 术中亦见胸膜腔已完全粘连,无胸水。
2 讨论
恶性胸水目前尚无满意的疗法, 全身化疗很少能使胸水完全消退, 单纯胸穿抽水或注入化疗药物, 仅能短暂减轻症状, 胸水复发速度快。理想的疗法应能去除胸水, 消灭残腔, 复张患肺, 永久性控制渗液。作者采用胸腔置管闭式引流加氮芥胸腔内灌注治疗恶性胸水取得了良好效果,C R 达91 %。安全、简单和有效置管引流可彻底排除胸水, 消灭残腔, 使肺复张, 改善呼吸功能, 为灌注化学性胸膜固定剂打下了良好的基础,也为进一步治疗原发恶性肿瘤提供了良好的条件。氮芥具有强烈的局部刺激作用, 发生化学性炎症反应, 进而形成纤维粘连, 使胸膜腔固定, 达到永久性控制胸水的目的. ) 氮芥又是细胞周期非特异性药物, 具有直接杀伤肿瘤细胞的作用, 半衰期短, 胸腔内灌注吸收较少, 对全身毒副反应不大。
因此氮芥是一种较为理想的化学性胸膜固定剂。
治疗中应注意:
① 明确诊断恶性胸水。胸水细胞学检查大多能找见恶性肿瘤细胞,本组采用胸水沉淀离心浓集方法检测脱落细胞, 阳性率颇高。
② 凡顽固性恶性胸水, 病人情况良好, 均适合该项治疗。对于恶液质显著, 全身衰竭者, 宜先积极支持治疗, 待全身情况改善后再治疗胸水。对于双侧性胸水者, 原则上宜分侧分期治疗。
③ 彻底排除胸水。保持引流管通畅, 置管后24 h 内间断开放胸管, 缓慢排出胸水, 以免发生纵隔过度移位
和复张性肺水肿。只有排净胸水, 氮芥才能对胸膜产生最大效应。如有残存包裹性积液, 可定位穿刺抽除胸水并局部注人氮芥。
④灌注氮芥后应正确翻转体位, 保证药物涂布于整个胸膜面。氮芥半衰期仅 3 0 m i n , 使用时应新鲜配制, 以免影响药效。
氮芥是最早用于临床并取得突出疗效的抗肿瘤药物。为双氯乙胺类烷化剂的代表，它是一高度活泼的化合物。本品进入体内后，通过分子内成环作用，形成高度活泼的乙烯亚胺离子，在中性或弱碱条件下迅速与多种有机物质的亲核基团（如蛋白质的羧基、氨基、巯基、核酸的氨基和羟基、磷酸根）结合，进行烷基化作用。氮芥最重要的反应是与鸟嘌呤第7位氮共价结合，产生DNA的双链内的交叉联结或DNA的同链内不同碱基的交叉联结。G1期及M期细胞对氮芥的细胞毒作用最为敏感，由G1期进入S期延迟。
中文别名】安小辛;氮芥;恩比兴;肿瘤良 ,双氯乙基甲胺,恩比新,恩经兴, 盐酸氮芥
【英文名称】mechlorethamine hydrochloride
【英文别名】Chlormethine、Nitrogen mustard，Mustargen,Embichin, Chloromethamine,2-Chloro-N-(2-chloroethyl)-N-methylethanamine
【EINECS号】 200-120-5  盐酸氮芥
【CAS号】55-86-7[1]
【分子式】 C5H11CL2N
【分子量】 156.05
　　药品信息【作用特点】氮芥是最早用于临床并取得突出疗效的抗肿瘤药物。为双氯乙胺类烷化剂的代表，它是一高度活泼的化合物。本品进入体内后，通过分子内成环作用，形成高度活泼的乙烯亚胺离子，在中性或弱碱条件下迅速与多种有机物质的亲核基团(如蛋白质的羧基、氨基、巯基、核酸的氨基羟基、磷酸根)结合，进行烷基化作用。氮芥最重要的反应是与鸟嘌呤第7位氮共价结合，产生DNA的双链内的交叉联结或DNA的同链内不同碱基的交叉联结。G1期及M期细胞对氮芥的细胞毒作用最为敏感，由G1期进入S期延迟。大剂量时对各周期的细胞和非增殖细胞均有杀伤作用。该药水溶液极不稳定，进入体内作用迅速，在血中停留的时间只有0.5～1min，90%在1min内由血中消失。24小时内50%以代谢物形式排出。此外，本品尚有弱免疫抑制作用。
　　【相互作用】烷化剂的耐药性与DNA受损后的修复能力有关，咖啡因、氯喹可阻止其修复，故可增效。本品与氯霉素及磺胺类药合用可加重骨髓的抑制作用。使用本品前宜加用止吐剂如恩丹西酮或格拉司琼等，减轻胃肠道反应。
【规格】针剂：每支5mg、10mg。
　　3适应症主要用于恶性淋巴瘤及癌性胸膜、心包及腹腔积液。目前已很少用于其他肿瘤，对急性白血病无效。与长春新碱(VCR)、甲基卡肼(PCZ)及泼尼松(PDN)合用治疗霍奇金病有较高的疗效，对卵巢癌、乳腺癌、绒癌、前列腺癌、精原细胞瘤、鼻咽癌(半身化疗法)等也有一定疗效；腔内注射用以控制癌性胸腹水有较好疗效；对由于恶性淋巴瘤等压迫呼吸道和上腔静脉压迫综合征引起的严重症状，可使之迅速缓解。
　　4用量用法因本品有明显的局部刺激作用，易引起组织坏死，仅供动脉、静脉及腔内给药。
1．静脉注射：每次5—10mg，每周1—2次，总量30～60mg，疗程间隔为2～4周，每次量用生理盐水10ml溶解，从正在输注5%葡萄糖液的乳胶管中刺人慢速推注，注入应继续输液一定时间，以减轻对静脉的刺激。
2．动脉注射：每次5～10mg，每日或隔日1次，用生理盐水溶解。腔内注射：每次10—20mg，溶于20—40ml生理盐水中，在抽液后注入胸腔或腹腔内，注入后5min内应多次变换体位，使药液在腔内分布均匀，每5—7日1次，4—5次为1个疗程。
3．腹主动脉下半身阻断给药：每次0．2mg/kg，每周2—3次，总量60mg为1个疗程。方法：用腹带加上纱布团及血压计气囊加压阻断腹主动脉后，由上肢静脉快速注人药物，10～15min后解除腹带。
　　5不良反应
1．局部反应：氮芥对局部组织有较强刺激作用，反复注射的静脉可  皮肤溃疡
引起静脉炎和栓塞性静脉炎，药液漏于血管外可引起局部肿胀、疼痛，甚至组织坏死、溃疡。
2．胃肠反应：食欲减退、恶心、呕吐或腹泻，其中呕吐较突出，可应用恩丹西酮或胃复安及地塞米松止吐。
3．骨髓抑制：是氮芥的剂量限制性毒性反应，可引起白细胞、血小板明显减少，最低值出现在用药后7～15日，2～3周可恢复。
4．其他：可有头晕、乏力、脱发、闭经、不育等。

八、2010恶性胸腔积液的控制_英国胸科协会胸膜疾病指南_2010　解读
来源：http://d.dxy.cn/preview/2021371
宋宁1 , 张卫国2 ( 1. 河北医科大学第二医院呼吸内科, 河北石家庄 050000 ; 2. 河北医科大学临床荟萃编辑部, 河北石家庄 050017)
关键词: 胸腔积液, 恶性; 治疗; 英国; 指南中图分类号: R561. 3 文献标识码: A 文章编号: 1004583X(2011)07 0557 07
胸腔积液中和( 或) 壁层胸膜发现肿瘤细胞是肿瘤播散的征象, 表明疾病进展和预后险恶。一旦确诊为恶性胸腔积液, 患者的平均生存期约为 3~ 12 个月。患者的生存期与基础疾病有关, 肺癌合并胸腔积液生存期相对较短, 卵巢癌合并胸腔积液生存期相对较长, 来源不明的恶性胸腔积液生存期居中既往有研究认为乳腺癌合并胸腔积液生存期为 5~ 6 个月, 而最近的研究提示其生存期最长达 15 个月, 1994 年发表的一项研究认为乳腺癌合并胸腔积液的中位生存期为 11 个月。
迄今, 肺癌仍然是男性恶性胸腔积液最常见的原因, 乳腺癌仍然是女性恶性胸腔积液最常见的原因。肺癌和乳腺癌占所有恶性胸腔积液原发基础病因的 50% ~ 65%。淋巴瘤、泌尿生殖系统肿瘤和消化系统肿瘤占 25%, 原发病因不明的恶性胸腔积液占 7%~ 15% 。鲜有研究统计胸膜间皮瘤相关性恶性胸腔积液所占比例: 1975年、 1985 年、 1987 年有报道分别为0. 37%( 1/ 271) 、 0. 64%( 3/ 472) 、 3. 72% ( 22/ 592) , 缺乏近期的研究数据。
有人尝试根据恶性胸腔积液的临床特征预测患者的生存期, 但迄今尚未发现某些临床特征与生存期之间存在相关性。最近的一项系统性综述( n = 433) , 评价了胸腔积液 pH 值在预测生存期方面的价值, 结论为: 胸腔积液 pH 值减低用于预测患者生存期缩短( < 3 个月) 不可靠。对恶性胸膜间皮瘤, 一项研究表明 pH 值增加和生存期延长有关。Burrows 等的研究表明仅行为状态( performance status) 评分与病死率明显相关, Karnofsky 评分< 30, 平均生存期约为1. 1个月, Karnofsky 评分> 70, 平均生存期约为13. 2个月。
1 临床表现
绝大多数恶性胸腔积液是有症状的。
( C) 大量胸腔积液往往因恶性肿瘤所致。
( C) 绝大多数恶性胸腔积液患者有症状, 25% 的患者不具有任何症状, 通过体检偶然发现或 X 线胸片检查时发现而确诊。呼吸困难是最常见的症状, 与胸壁顺应性下降、同侧膈肌运动受抑、纵隔移位以及肺容积下降有关。胸痛相对少见, 通常与恶性肿瘤细胞壁层胸膜种植转移、肋骨和其他肋间结构转移有关。全身症状包括体质量减轻、乏力、食欲不振。在本指南中大量胸腔积液是指在 X 线胸片上表现为累及半个胸腔的半透明或不透明密度增高影, 大量胸腔积液常常无症状, 且通常为恶性胸腔积液。指南中提到的对恶性胸腔积液的研究通常基于对单侧胸腔积液的研究。
2 治疗手段
恶性胸腔积液治疗手段的选择由多个因素决定: 包括症状、行为状态、原发肿瘤的类型及其对全身治疗的敏感性、排空胸水后肺复张的程度等。虽然小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌通常对化疗敏感, 这些肿瘤合并恶性胸腔积液的局部治疗也很重要。恶性胸腔积液的局部引流及引流后的胸膜固定术通常可预防积液复发。局部治疗包括临床观察、治疗性胸腔穿刺引流术、置入肋间引流管引流术和胸腔内灌注硬化剂、胸腔镜和胸膜固定术、胸腔内置入留置导管。
2. 1 临床观察推荐用于无症状且肿瘤类型已知的患者。
( C) 对有症状的恶性胸腔积液需呼吸内科团队或呼吸专业多学科团队讨论决策是否进行临床观察。
( ) 绝大多数无症状的恶性胸腔积液患者随着病情进展将出现症状并需要进一步治疗。没有证据表明反复胸腔穿刺引流会影响胸膜固定术的疗效, 但反复胸腔穿刺可引起壁层胸膜和脏层胸膜的粘连而对胸腔镜治疗造成影响。
2. 2 胸腔穿刺术单纯进行胸腔穿刺引流, 1 个月内积液复发率较高, 因此单纯胸腔穿刺引流术不推荐用于预期生存期 > 1个月的患者。
( A) 每次引流积液量 > 1. 5 L 应予以密切观察。
( C) 反复胸腔穿刺引流能够短暂缓解症状, 使预期生存期短、行为状态差的患者避免住院治疗, 适用于体质衰弱及终末期患者。由于胸腔内置入小口径引流管引流具有有效性、不适感小, 较单纯胸腔穿刺引流术更具优势, 已被广泛应用于临床。胸腔穿刺引流的总量应根据患者的症状( 包括咳嗽, 胸部不适等) 决定, 单次引流量不宜超过1. 5 L。
单纯胸腔穿刺引流术和置入肋间引流管引流术适用于生存期较短, 用于缓解症状的姑息治疗, 医源性气胸和脓胸风险小, 但积液易复发。胸腔穿刺术应在超声引导下实施。
2. 3 置入肋间引流管引流术和胸腔内灌注硬化剂如患者预期生存期较长, 推荐置入肋间小口径引流管引流, 同时胸腔内灌注硬化剂行胸膜固定术。
( ) 肋间引流管引流同时应给予胸腔内灌注硬化剂以预防胸水复发, 除非肺组织已经明显萎陷。
( A) 胸膜固定术的机制在于, 硬化剂诱发胸膜炎症反应并使局部纤维素沉积, 激活局部凝血反应, 促进脏层胸膜与壁层胸膜粘连。肿瘤广泛胸膜播散可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加, 与胸膜固定术失败相关。置入肋间引流管引流, 胸腔积液易复发, 不推荐。滑石粉胸膜固定术的具体实施步骤详见表 1。
动物实验证实, 激素和解热镇痛剂可能影响胸膜固定术的效果。在兔实验模型, 给予激素可降低胸膜炎症反应, 但在有些病例, 进行胸膜固定术同时给予激素。亚组分析比较给予口服激素和不给予口服激素对胸膜固定术的影响, 结果发现口服激素对胸膜固定术具有负性作用。胸膜固定术同时使用解热镇痛剂 ( NSAIDs) 也具有争议, 动物实验证实 NSA IDs 能够损伤胸膜固定术的疗效, 但尚无人体研究证实。
2. 4 肋间引流管的口径置入肋间引流管引流术和胸膜固定术应首选小口径肋间引流管( 10~ 14 F) 。
( A) 既往多数胸膜固定术中使用的为大口径肋间引流管( 24~ 32 F) , 主观认为使用大口径引流管可防止纤维素阻塞, 但尚无研究证实这一猜测。考虑到大口径肋间引流管容易使患者产生疼痛和不适, 因此促使人们研究小口径引流管能否替代大口径引流管用于胸腔积液引流和胸膜固定术, 最近的 3 项随机对照研究表明小口径引流管能够产生和大口径引流管同样的疗效而患者的不适较少。置入小口径肋间引流管可在床旁或 X 线引导下进行。小口径引流管被用于门诊或非卧床患者的胸膜固定术( 表1) 。Patz 等采用透视下放置引流管( 10 F) 连接到一个封闭的自引流排水袋。博来霉素是首选的硬化剂, 胸膜固定成功率为 80% 。门诊排水引流将在 2. 14长期门诊留置胸腔引流管部分详细介绍。
表 1 如何实施滑石粉浆胸膜固定术
肋间置入小口径引流管( 10~ 14 F) 。有控制性的排出胸腔积液。在 X 线下确定肺组织完全复张并确定肋间插管的位置。对肺组织不完全复张的病例, 详见 2. 5 萎陷肺的处理。给予胸膜固定术前的药物治疗准备。胸腔内注入利多卡因溶液 ( 3 mg/ kg; 最大剂量 250 mg) 继之 4~ 5 g 无菌滑石粉溶于 50 ml 0. 9% 生理盐水胸腔内注入。夹闭引流管 1~ 2 小时。观察 24~ 48 小时拔除引流管。
2. 5 胸腔积液引流、胸膜固定术和萎陷肺引流大量胸腔积液应该有所控制以避免复张性肺水肿。
( C) 对仅有部分胸膜并置( pleural apposition) 的患者应进行胸膜固定术以缓解症状。
( B) 对于有症状的胸膜并置不成功的患者( 萎陷肺) , 留置胸腔引流管引流缓解症状优于胸腔穿刺引流术。
( ) 一旦胸腔积液引流成功和肺复张为 X 线所证实, 应及时行胸膜固定术。
( B) 在胸膜固定术前和术后的负压吸引以促进胸水引流通常是不必要的, 如必需进行负压吸引推荐高容量低压力系统。
( C) 大量胸腔积液应梯度式增量引流, 首次引流不超过1. 5 L, 以后每隔 2 小时引流, 每次引流量不超过 1. 5 L, 如患者出现胸部不适、持续咳嗽或血管迷走神经表现应停止引流。复张性肺水肿较严重, 但相对少见, 其产生机制为缺氧肺的再灌注损伤、肺毛细血管通透性增高以及局部中性粒细胞趋化因子如白细胞介素 8( IL8) 产生增多等。
胸膜固定术成功的关键在于 X 线证实的脏层胸膜和壁层胸膜并置。不完全肺复张通常归因于脏层胸膜增厚、胸腔内形成分隔、大气道阻塞和持续空气泄漏。多数研究表明胸膜固定术效果不佳与不完全肺复张有关, 患者不能获得完全肺复张或胸膜并置, 可能仍然需要再次尝试胸膜固定术或留置胸腔引流管引流。Robinson 等报道 10 例部分肺复张患者中 9例对强力霉素胸膜固定术具有较好的反应。萎陷肺患者胸膜固定术的总成功率尚未可知。完全不能形成胸膜并置将阻碍胸膜固定, 这种情况下可考虑留置胸腔内引流管引流。脏层胸膜和壁层胸膜并置超过一半, 推荐尝试胸膜固定术, 但这一建议尚缺乏相关研究支持。
进行胸膜固定术前每日胸水的引流量对胸膜固定术的成败影响不大。有研究证实短期内( 24 小时) 大量引流胸水使肺复张, 较每日小量引流胸水( < 150 ml/ d) 后给予胸膜固定术, 二者有效率均为 80% 左右, 而前者的肋间引流管留置时间和平均住院时间小于后者。有研究证实胸膜固定术后肋间引流管的留置时间对胸膜固定术的成败影响不大, 但关于这个问题唯一一项随机研究存在不足。
在不完全肺复张和持续空气泄漏的患者很少需要负压吸引, 如应用负压吸引推荐应用高容积低压力系统并将压力逐渐梯度增加至 - 20 cm H2 O ( 1 cm H2O= 0. 098 kPa) 。
2. 6 镇痛和术前用药
胸腔内灌注硬化剂前应即时给予利多卡因 ( 3 mg/ kg; 最大剂量 250 mg) 胸腔内注入麻醉。
( B) 术前用药应包括胸膜固定术相关的镇痛和抗焦虑药物。
( C) 胸腔内灌注硬化剂会引发胸痛, 可见于 7% 灌注滑石粉的患者, 60% 灌注强力霉素的患者, 胸腔内注入局麻药可减轻疼痛, 利多卡因是最常见的用于胸腔内局麻的药物, 其具有起效快的特点, 因此可在灌注硬化剂前即时给药。利多卡因的推荐用量为 3 mg/ kg, 最大剂量为 250 mg。关于胸腔内注入利多卡因的安全性的研究有两个。Wooten 等的研究表明, 胸腔内注射 150 mg 利多卡因后, 平均峰值血药浓度为1. 3 g/ ml, 低于导致中枢神经系统不良反应的药物浓度( 3 g/ ml) 。在一项样本量为 20 例的研究中, 大剂量利多卡因是获得良好麻醉效果所需要的, 250 mg 止痛效果优于 200 mg, 且血清浓度仍在治疗浓度范围内, 仅 1 例患者出现不良反应, 表现为短暂麻痹。较小的利多卡因浓度差异即造成两组镇痛效果之间的差异, 其中的原因尚未可知。
没有实验研究帮助我们提出关于非胸腔镜下胸膜固定术的术前用药和镇静剂的使用建议。胸膜固定术可使患者产生不适和焦虑, 应用镇静剂可能有益于缓解焦虑不适并诱导记忆缺失。镇静的水平应该适于解除焦虑并足够维持患者交互作用( 心理学名词) 。镇静在胸膜固定术之前进行, 同时持续监测脉搏, 并预备复苏设备随时可用于抢救, 关于这个问题正在进一步的研究中。
2. 7 硬化剂和并发症滑石粉是用于胸膜固定术的最有效的硬化剂。
( A ) 均粒滑石粉( graded talc) 优于非均粒滑石粉, 非均粒滑石粉易引起胸膜固定术相关性低氧血症。
( B) 滑石粉浆灌注和滑石粉粉剂喷洒具有同样的疗效。
( B) 博来霉素是另一种备选硬化剂, 博来霉素胸膜固定术具有一定的有效率。
( B) 胸痛和发热是胸膜固定术的两个最常见的不良反应。
( B) 2. 7. 1 硬化剂的选择理想的硬化剂应具备以下特点: 具有较高的相对分子质量和化学极性, 局部清除率低, 迅速的系统清除率, 陡峭的剂量反应曲线, 不良反应小, 机体耐受性好。硬化剂的选择取决于药物的有效性或成功率、安全性、给药便捷程度、药物的剂量效应比以及性能价格比。虽然评价了多种药物, 至今尚没有理想的硬化剂。不易对比不同硬化剂之间的疗效, 因为缺乏随机对照试验, 此外, 不同研究的入选标准不同, 监测反应和研究终点不同。完全反应通常定义为胸膜固定术后没有胸腔积液再积聚直至死亡, 部分反应定义为影像学表现为积液再积聚但不需要进一步处理。然而, 一些研究采用 30天为研究截止期。最近 Cochrane 的综述得出结论: 胸腔镜下喷洒滑石粉胸膜固定术可能是最佳胸膜固定方式。另一项系统综述也支持这一结论。此外, 关于其他药物如促纤维化细胞因子转化生长因子用于胸膜硬化剂的研究正在进行中。
2. 7. 2 四环素截至目前, 四环素仍然是英国使用最为广泛的胸膜硬化剂, 可遗憾的是, 用于肠外用途的四环素已停止生产, 使其在很多国家不能获得。
2. 7. 3 无菌滑石粉 Talc ( Mg3 Si4 O10 ( OH) 2) 是一种三层硅酸镁片层 ( trilayered magnesium silicate sheet) , 是惰性的, 于 1935 年始即用于胸膜硬化剂。应使用不含石棉, 以干热灭菌法、环氧乙烷法或伽马辐射消毒的滑石粉。可通过两种方式给药: 胸腔镜下胸腔内喷洒滑石粉粉剂或通过肋间引流管胸腔内灌注滑石粉浆。有研究认为胸腔镜下滑石粉吹入胸膜固定效果优于滑石粉浆固定术, 但由于研究例数较少, 关于这点尚未形成定论。
胸膜固定术成功率( 完全和部分反应) : 滑石粉浆固定术的成功率为 81%~ 100%, 这些关于成功率的报道中绝大多数为单独应用滑石粉浆, 少数研究为对照研究。在一项随机研究中, Lynch 等对比了滑石粉浆( 5 g) 、博来霉素( 60 000 U ) 和四环素( 750 mg) 作为硬化剂的胸膜固定术成功率, 观察时程为 1 个月, 结论为三者之间成功率差异无统计学意义。另一项随机研究, 对比了滑石粉浆( 5 g) 和博来霉素 ( 60 000 U) 的胸膜固定效果, 胸膜固定术后第 2 周, 滑石粉浆组 90% 获得了完全反应, 博来霉素组 79% 获得了完全反应, 二者差异无统计学意义。3 项研究直接对比了滑石粉浆和滑石粉喷洒胸膜固定术的效果, 一项随机研究的数据仅通过摘要获得, 结果提示滑石粉喷洒较滑石粉浆具有更好的疗效, 但支持这一结论的数据有限。另外两项研究中, Stefani 等非随机对比了内科胸腔镜下滑石粉喷洒与滑石粉浆灌注的疗效, 提示滑石粉喷洒效果优于滑石粉浆, 但两组在行为状态方面不具有可比性。Dresler 等对比了手术方式中滑石粉喷洒和滑石粉浆胸腔灌注的疗效, 结论是二者疗效相当, 但 44% 的患者由于死亡在 30 天的研究终点内脱落, 并要求干预后影像学显示 90% 肺复张才能纳入研究。3 项研究对比了胸腔镜下滑石粉喷洒和经肋间引流管灌注其他药物的疗效, 一项与博来霉素对比, 两项与四环素对比。
Diacon 的结论: 内科胸腔镜下喷洒滑石粉较博来霉素胸膜固定术更为有效并具有价格优势。Kuzdzal 等和 Fentiman 等也表明喷洒滑石粉较四环素胸膜固定术更为有效。3 项研究中每项研究的样本量均少于 40 例。滑石粉浆胸膜固定术通常是安全的, 常见的不良反应有胸痛和低热, 严重的不良反应是由急性呼吸窘迫综合征( A RDS) 或急性肺炎所致的急性呼吸衰竭。有多例报道了滑石粉相关性肺炎, 多集中于美国和英国, 这两个国家历史上曾应用非均粒滑石粉。滑石粉相关性肺炎发病机制尚不清楚, 使用滑石粉浆或滑石粉喷洒胸膜固定均可发生。
滑石粉相关性肺炎与采用的滑石粉纯度有一定关系, Maskell 等的两项研究探讨了这一问题。在第 1 项研究中, 他们随机采用混合滑石粉和四环素对 20 例患者进行胸膜固定术, 对比对侧肺在胸膜固定术 48 小时后二乙烯二胺五乙酸( DT PA ) 清除率。滑石粉组 DTPA 清除半衰期下降较四环素组更为明显, DT PA 清除半衰期的下降是肺组织炎症反应增加的标志, 滑石粉组患者动脉血氧饱和度下降更为严重。第 2 项研究对比了均粒滑石粉( 粒径> 15 m) 和非均粒滑石粉( 50% 粒径< 15 m) 的胸膜固定效果, 非均粒滑石粉组胸膜固定术后 48 小时肺泡动脉氧压差差距更为明显。在随后的一项队列研究中, 558 例患者采用均粒滑石粉进行了胸腔镜下滑石粉喷洒胸膜固定术, 没有发生明显的肺炎。两项研究调查了给予滑石粉胸膜固定术后, 滑石粉颗粒在大鼠的全身分布。早期的研究采用未定标的滑石粉, 发现胸膜固定术 48 小时后, 滑石粉颗粒在器官内广泛沉积, 包括肺组织、心脏、脑组织、脾脏和肾脏, 之后的研究采用定标滑石粉, 发现给药 72 小时后, 滑石粉在肝脏和脾脏沉积, 而肺组织没有发现滑石粉沉积, 但在治疗肺没有肺胸膜粘连的证据。进一步的研究发现, 给予兔实验模型胸腔内灌注滑石粉, 小颗粒滑石粉在全身各脏器分布更为广泛, 这也支持有些临床实验得出的大颗粒滑石粉疗效优于小颗粒滑石粉的结论。
2. 7. 4 博来霉素博来霉素是应用较为广泛的治疗恶性胸腔积液的抗肿瘤化疗药。其药理作用机制首先类似于滑石粉和四环素: 起到胸膜固定和粘连作用。胸腔内注入博来霉素后约 45% 的药物会吸收进入全身系统, 但其较少引起骨髓抑制。博来霉素是有效的胸膜硬化剂, 单剂使用有效率在 58% ~ 85%, 平均 61% 。尚无研究证实其作用优于滑石粉。胸腔内注入博来霉素的常见不良反应为发热、胸痛和咳嗽。推荐剂量为60 000 U, 与生理盐水混合后胸腔灌注。博来霉素已经被用于研究 X 线引导下置入小口径肋间引流管胸腔内灌注的有效性。在美国博来霉素价格较滑石粉昂贵, 但在欧洲, 可以买到非专利制剂。
2. 8 灌注硬化剂后是否翻身
胸腔内灌注硬化剂后患者不必翻身。
( A) 许多研究认为胸腔内灌注硬化剂后患者必须不断翻身以促进硬化剂在胸腔内均匀分布, 但患者频繁翻身费事, 不方便, 不舒服。有研究采用放射性物质标记的四环素作为硬化剂胸腔内灌注, 发现灌注几秒钟后, 硬化剂即均匀地分布于胸腔内, 是否翻身不影响其在胸腔内的分布。继之的一项随机研究应用四环素、米诺环素、多西环素作为硬化剂, 发现在翻身或不翻身的患者胸膜固定的成功率没有明显的差异。相似的研究采用滑石粉作为硬化剂, 发现翻身和不翻身对胸膜固定术 1 分钟、 1 小时后的滑石粉胸腔内分布以及患者观察期为 1 个月的疗效无明显影响。
2. 9 夹闭和撤出肋间引流管胸腔内灌注硬化剂后应夹闭引流管 1 小时。
( C) 肋间引流管中没有过多的胸腔积液( > 250 ml/ d) 引流出, 即可在灌注硬化剂后 24~ 48 小时撤除引流管。
( C) 胸腔内灌注硬化剂后, 应夹闭肋间引流管 1 小时, 以防止硬化剂从引流管中流出, 尚无研究证实这样做是必需的。曾推荐当胸水引流量 < 150 ml/ d 时撤离肋间引流管, 亦无太多证据支持这种做法。仅有的一项随机研究中提到了这一点, Goodman 和 Davies 等的研究将患者随机分为两组, 分别在滑石粉浆胸膜固定术后 24 小时和 72 小时夹闭肋间引流管, 而不考虑胸水的引流量, 发现两组在胸膜固定术的有效率方面差异无统计学意义。由于缺乏证据支持持续引流有效率更高, 并且持续引流会增加患者的不适感, 我们推荐在灌注硬化剂后 24~ 48 小时应进行 X 线胸片检查, 显示胸水消散、肺完全复张并撤除肋间流管。
2. 10 胸膜固定术失败
萎陷肺是胸膜固定术失败的最主要的原因, 尚无可靠的标准来预见胸膜固定术失败与否。最近的一项系统性综述提示胸水 pH< 7. 2不能预见胸膜固定术失败。尚无证据提示一旦胸膜固定术失败, 下一步应该采取何种治疗措施。对胸膜固定术失败者, 我们建议根据是否存在萎陷肺选择是否重复胸膜固定术或选择留置肋间引流管引流积液。外科胸膜剥脱术是胸膜间皮瘤合并恶性胸腔积液的另一个选择。
2. 11 肿瘤沿肋间引流管或端口部位的种植转移已确诊或疑诊胸膜间皮瘤的患者在胸腔镜打孔部位、外科手术部位以及大口径引流管端口部位应进行预防性放射治疗, 而在胸腔穿刺引流术及胸膜活检部位是否需要预防性放射治疗尚未形成定论。
( B) 非胸膜间皮瘤所致恶性胸腔积液患者在由于诊疗需要进行胸腔穿刺引流术、胸膜活检术、胸腔镜等有创操作时, 发生沿导管及创伤部位的种植和转移是非常少见的, 但在胸膜间皮瘤患者有约 40% 患者出现诊疗穿刺部位的种植转移。有 3 项随机对照研究证实了预防性放射治疗对预防诊疗穿刺部位种植转移的有效性。 Boutin 等发现接受放射治疗( 21 Gy) 可有效预防胸膜间皮瘤局部种植转移, 所有患者 2 周内在胸腔镜打孔部位接受了放射治疗, 对照组沿管道转移的发生率为 40%, 本研究继之进行了纵向研究支持其结论。
之后的两项研究包含了胸膜针吸活检术和胸腔穿刺引流术创伤部位的放射治疗研究, 放射治疗组创伤部位管道转移与对照组相比差异无统计学意义。Bydder 等表明在穿刺部位采用单剂 10 Gy 放射治疗对预防肿瘤复发无效, 在这项研究中所有患者在胸腔操作 15 天内接受放射治疗, 胸腔操作 46% 为胸膜针吸活检术。O# Rourke等采用与 Boutin 等相同的放射治疗剂量在较小的区域治疗, 也证实放射治疗对预防肿瘤复发无效, 同样在他们的研究中包含了一部分针吸活检术, 在参与研究的 60 例患者中仅 16 例进行了胸腔镜手术, 其中 7 例被纳入放射治疗组, 9 例纳入对照组, 管道转移发生在对照组的 4 例患者( 发生率为 44% ) , 放射治疗组发生率为 0, 管道转移发生率与 Boutin 等的研究相似( 40% ) 。此研究包含的其他操作为胸膜活检术( 45%) 和胸腔置管引流术( 25%) 。Agarwal 等的纵向研究发现, 胸腔镜手术( 16%) 、开胸手术( 24%) 和胸腔置管引流术 ( 9%) 具有较高的管道转移发生率, 胸腔穿刺术 ( 3. 6% ) 、影像学引导下胸腔穿刺活检术( 4. 5%) 管道转移发生率较低。仔细分析可获得的数据发现: 放射治疗适用于预防胸腔镜手术、胸腔手术或大口径胸腔引流管引流术后可能发生的管道转移, 而无需用于创伤较小的侵入性操作如胸膜活检术或胸腔穿刺引流术。需要大规模研究进一步证实这个问题。 West 等报道了 38 例患者放射治疗后胸膜管道转移的发生率为 5% , 这些病例转移发生在放射治疗区域的边缘。6 例患者留置胸腔引流管后接受放射治疗, 1 例发生了胸膜管道转移, 因此现有证据不足以推荐在留置胸腔引流管患者常规应用放射治疗。对非胸膜间皮瘤合并恶性胸腔积液患者进行胸腔有创性操作后采取预防性放射治疗因为没有循证医学证据因此不予推荐。
2. 12 胸腔内纤维蛋白溶解
胸腔内注入纤维蛋白溶解剂推荐用于缓解多房分隔性包裹性恶性胸腔积液所致呼吸窘迫或呼吸困难。( C) 虽然缺乏随机对照研究, 几项研究描述了应用纤维蛋白溶解剂可缓解与复杂性胸腔积液有关的呼吸困难。Davies 等发现胸腔内注入链激酶可增加包裹性恶性胸腔积液患者( n = 10) 的积液引流量, 缓解呼吸困难症状并获得影像学改善, 胸腔内注入链激酶具有很好的耐受性, 无过敏反应或出血等并发症发生。Gilkeson 等的前瞻性非随机研究中采用了尿激酶作为纤维蛋白溶解剂, 22 例恶性胸腔积液患者影像学表现为伴或不伴胸腔积液内小腔形成, 胸腔内注入尿激酶后, 积液引流量均有所增加, 这些患者继之进行了强力霉素胸膜固定术, 完全缓解率为 56% , 亦未出现过敏反应或出血等并发症。在一项较大规模的研究中, 48 例萎陷肺患者, 在进行肋间引流管引流后, 表现为不完全肺复张, 不适合采取外科手术, 胸腔内注入了尿激酶后, 29 例患者的呼吸困难症状得到改善, 其中 27 例最终成功获得胸膜固定, 这项研究与仅采用生理盐水冲洗的历史病例进行了对照, 但历史病例患者呼吸困难的症状未被评价。上述研究样本量较小, 不足以确定胸腔内注入纤维蛋白溶解剂的安全性。关于免疫介导的不良反应或出血并发症的发生情况, 罕见全身给药和胸腔内局部注入纤维蛋白溶解剂的直接对比研究。一名胸科医生需要参加对接受该治疗的患者的密切监测。
2. 13 胸腔镜检查
患者行为状态较好的情况下, 胸腔镜推荐用于诊断可疑恶性胸腔积液并用于对已确诊恶性胸腔积液患者的胸腔积液引流和胸膜固定术。( B) 胸腔镜下喷洒滑石粉胸膜固定术应考虑用于控制反复复发的恶性胸腔积液。( B) 胸腔镜是安全的治疗手段, 并发症的发生率较低。( B) 胸腔镜( 在镇静或全身麻醉下) 做为一种诊断和治疗工具已越来越普遍地用于恶性胸腔积液。在镇静状态下, 呼吸科医师已普遍应用胸腔镜诊断和治疗具有良好行为状态的恶性胸腔积液患者。患者在选择胸腔镜诊断和胸腔镜下滑石粉喷洒进行胸膜固定术时要考虑到胸腔镜是有创操作且医疗花费较高。胸腔镜的明显优势在于一次操作可同时进行诊断、积液引流和胸膜固定。胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断精确性> 90% 。胸腔镜下喷洒滑石粉进行胸膜固定是控制胸腔积液的有效手段, 成功率为 77%~ 100%。随机研究已确定胸腔镜下喷洒滑石粉胸膜固定效果优于博来霉素和四环素。一项大规模随机研究对比了滑石粉喷洒和滑石粉浆灌注, 发现二者的有效性没有明显差别。一项小规模非随机研究对比了这两种技术的有效性也没有发现差异。一项大规模研究已确定应用大颗粒滑石粉的安全性, 参与研究的 558 例患者均未发生呼吸衰竭。已知滑石粉喷洒胸膜固定对乳腺癌相关性恶性胸腔积液特别有效。胸腔镜很少用于确诊为恶性胸腔积液并经 X 线胸片检查明确的萎陷肺患者。然而, 全身麻醉下胸腔镜可帮助判断患者是否确实存在肺组织萎陷, 进而确定患者是否适于进行滑石粉喷洒或留置胸腔引流管引流。胸腔镜操作可能有效打破多房分隔形成的小腔或出血性恶性胸腔积液形成的血块, 并帮助松解肺胸膜粘连, 促进肺复张和胸膜并置, 进而有助于行滑石粉喷洒胸膜固定术。胸腔镜是安全的, 能够很好为患者耐受, 围产期病死率较低( < 0. 5% ) 。最常见的并发症为继发于感染的急性呼吸衰竭和脓胸, 以及复张性肺水肿, 后者能通过阶段性胸水引流和允许性人工气胸所避免。
2. 14 长期门诊留置胸腔引流管门诊留置胸腔引流管推荐有选择地用于某些反复发作、有症状的恶性胸腔积液患者。( B) 置入隧道式胸腔引流管, 是控制反复发作、有症状( 包括萎陷肺) 恶性胸腔积液患者的另一种选择。几种导管已被研发用于这种治疗, 已发表的数据令人鼓舞。外源性物质( 硅胶) 能够刺激胸腔内发生炎症反应, 形成自发性胸膜硬化粘连, 与之连接的真空吸引装置反复引流积液可促进肺复张, 使胸腔闭塞, 多数患者经过一定时期的引流可以撤除导管。迄今, 在一项仅有的随机对照研究中, Putnam 等对比了长期留置胸腔引流管和肋间引流管引流后强力霉素胸膜固定术的效果, 留置胸腔引流管组住院时间( 1 天) 较强力霉素胸膜固定组( 6 天) 明显缩短。留置胸腔引流管的 91 例患者中 42 例发生了自发性胸膜固定, 晚期失败率( 定义为胸腔积液在最初成功控制后再次复发) 留置胸腔引流管组为 13%, 强力霉素胸膜固定组为 21% , 两组在生活质量和呼吸困难指数方面均有轻度改善, 留置胸腔引流管组并发症的发生率为 14%, 最常见的并发症为局部蜂窝组织炎, 肿瘤沿管道种植转移较为少见。一项大规模研究报道 250 例留置胸腔引流管的患者中获得部分症状缓解的占88. 8%, 获得自发性胸膜硬化的为42. 9% , 导管留置至死亡的为45. 8%。最近的一项研究包含 231 例留置胸腔引流管的患者, 其中胸腔积液消散, 导管成功撤离的为 58% , 胸腔积液复发的为3. 8%, 感染率为2. 2% 。这组患者中包括萎陷肺患者( 占12. 5% ) , 以及其他措施治疗失败者。另一项研究中 48 例患者自发性胸膜硬化的发生率为48%。Pien 等研究了 11 例萎陷肺患者, 经们留置胸腔引流管后, 10 例患者的症状获得改善。最近 Janes 等报道了 45 例留置胸腔引流管的患者中, 3 例发生了沿管道转移, 发生时间介于留置引流管 3 周至 9个月, 15 例胸膜间皮瘤患者中 2 例发生沿管道转移, 30 例非胸膜间皮瘤患者中仅 1 例发生了沿管道转移。
留置胸腔内引流管因此是需要尽可能缩短住院时间的患者( 预期生存期减少) 以及已确诊或疑诊萎陷肺患者控制胸腔积液复发及缓解症状的有效选择, 门诊及院外留置胸腔引流管需专家和有关机构进行有效管理。虽然与引流管相连的真空引流瓶费用较高, 但由于减少住院时间和避免再次住院可降低医疗费用。
2. 15 胸膜切除术有报道采用胸膜切除术治疗恶性胸腔积液。开放性胸膜切除术是一种侵入性手术, 具有较高的病死率, 并发症包括脓胸、出血、呼吸循环衰竭, 手术病死率为 10% ~ 19%。有少量研究报道了电视胸腔镜下胸膜切除术用于治疗胸膜间皮瘤。由于证据不足尚不推荐胸膜切除术做为胸膜固定术、留置胸腔引流管引流术之外的用于治疗复发性恶性胸腔积液或萎陷肺的另一种治疗措施。

感谢成都的病友家属风高帮助整理。

草船借箭 · 发表于 2014-4-17 21:17:38

本帖最后由草船借箭于 2014-4-23 19:58 编辑

恶性胸腔积液诊断与治疗现状及进展
http://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-55278_53.html
医师在线 2013-12-10 发表评论分享
作者：刘基巍  黄力  大连医科大学附属第一医院

导语：恶性胸腔积液（MPE）是肿瘤晚期最常见的并发症之一，也可作为恶性肿瘤的首发症状出现，或是肿瘤治疗后复发的症状。MPE可来源于原发胸膜的恶性肿瘤，胸腔内肿瘤，或胸腔外肿瘤通过血道转移、淋巴道转移或直接播散转移。

尽管所有的恶性肿瘤均可引起MPE，统计结果表明，约有75%是来源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌及淋巴瘤，约7%找不到原发病灶。转移性腺癌为最常见的病理类型，原发胸膜的MPE为恶性间皮瘤。

无论恶性胸腔积液来源于何，一旦发现提示，患者预后不良，生存期一般小于6个月，且严重影响患者生活质量。因此，正确诊断并有效控制MPE有着重要的临床意义。

恶性胸腹腔积液的发生机制

正常情况下，胸腔和腹膜腔内都有少量的液体在起着润滑作用，其产生和吸收处于一种平衡状态。恶性胸腔积液定义为胸腔内出现肿瘤细胞。

转移性MPE一般由于临近肿瘤如肺癌、乳腺癌和胸壁恶性肿瘤的直接浸润。肿瘤癌栓使脏层胸膜功能障碍，或肿瘤通过血道转移至脏层胸膜，使胸膜腔积液的回流吸收受阻出现胸腔积液。

若侵犯淋巴结造成淋巴管的破坏，还可产生乳糜胸；血管内皮生长因子介导的使毛细血管的通透性增加，也是恶性胸膜腔积液产生的原因之一。

肿瘤患者胸腔内无肿瘤细胞，但有非肿瘤直接导致的胸腔积液，如纵隔肿瘤浸润、支气管堵塞、放疗、肺梗死及上腔静脉综合征等，称为“类恶性胸腔积液”。20%～30%的非霍奇金恶性淋巴瘤和霍奇金恶性淋巴瘤伴有胸腔积液。大多数的霍奇金淋巴瘤为“类恶性胸腔积液”，原因是胸导管堵塞；大多数的非霍奇金淋巴瘤伴有胸腔积液为T细胞类型，是由于肿瘤直接浸润胸膜引起。

恶性胸腔积液诊断

MPE的诊断一般通过患者的病史、体检、胸腔积液的生化检查、细胞病理学检查以及影像学检查来确定。患者常出现气短、咳嗽以及活动受限等症状。大多数来源腺癌的MPE无胸痛，而60%的胸膜间皮瘤患者伴有持续性胸部钝痛或局限性胸痛。

影像学检查

X线侧位摄片可检测50 ml胸腔积液，表现为肋膈角消失，半月形沿胸壁阴影。大量胸腔积液可表现为纵膈向对侧移位。

胸部超声检查可检测到5ml的胸腔积液，并可作为胸腔穿刺或置管定位，表现为低回声胸膜增厚，界限常不规则，有时因胸腔积液含有细胞碎片而不均匀。

怀疑MPE时应进行胸部、肾上腺及肝脏的CT检查，寻找肿瘤原发病灶及明确肿瘤转移范围。CT诊断特异性为22% ~56%，敏感性为88% ~100%，具体表现有胸膜环形增厚，胸膜呈结节样改变，脏层胸膜增厚大于25px和纵膈胸膜受侵等。

胸膜间皮瘤表现有叶间胸膜受累，胸膜广泛增厚，可呈“波浪形”结节，有时可合并钙化。

胸腔积液检查分析

目前，超声定位指导下行胸腔穿刺或置管引流胸腔积液后进行生化及脱落细胞学检查为常规检查。

恶性胸腔积液主要为渗出液，国外使用的“LIGHT”标准包括LDH、胆固醇及蛋白含量的检测。

恶性积液细胞计数常大于50%（大于85%提示结核性胸膜炎、结节病或淋巴瘤），红细胞及嗜酸性粒细胞增多。生化检查蛋白增加(>3g/L)，LDH增高(> 1000U/L)，pH值及糖含量降低等。

胸腔积液中肿瘤标志物如CEA、CA125、CA199、DNA异倍体等检测对诊断可提供一定帮助。

胸膜活检术

对胸腔积液检查未得到细胞学证实的患者可考虑应用胸膜活检。应用Abrams胸膜活检针的报道称，其诊断胸膜间皮瘤特异性为31%，腺癌为69%。应用CT或超声引导下的胸膜活检，敏感性可达86%~100%，特异性达100%。

外科和内科胸腔镜的胸膜活检术近年来也逐渐应用于临床。

恶性胸腹腔积液治疗

穿刺放液和腔内置管闭式引流

胸腔穿刺术放液简单、快速、安全，但对晚期肿瘤患者此法只能缓解症状72小时，需重复穿刺。
胸腔置管闭式引流术是在胸腔穿刺的基础上，将引流管置入胸腹腔，外接引流袋引流积液。这种方法减少穿刺次数，利于后续的腔内注药，是目前临床常用方法。

药物治疗

药物治疗是目前恶性胸腹腔积液最主要的方法。全身给药达到局部的药物浓度低，效果不佳。局部用药能达到较高的药物浓度，毒副反应小，因此更为常用。腔内应用的药物主要有：

硬化剂：向胸腹腔注入硬化剂会引起炎症反应、促进纤维蛋白沉积，使脏壁层胸膜粘连，从而控制胸腔积液生长。常用滑石粉、四环素及其衍生物、肿瘤坏死因子、干扰素、白介素-2等。主要不良反应有高热、疼痛、急性呼吸窘迫综合征等。2010年BTS指南指出，在使用硬化剂之前，可用利多卡因3mg/kg（最多250mg）腔内注射缓解疼痛。

化疗药物：常用铂类、氟尿嘧啶、博来霉素、阿霉素及依托泊苷等。报道称顺铂联合热灌注治疗肺癌引起的胸腔积液有效率达83%，患者耐受性良好。" s, X% c% c4 ^2 N  Z

生物反应调节剂：常用白介素、香菇多糖、沙培林、高聚金葡素、胞必佳等。报道称IL-2治疗胸腔积液总有效率为76.7%，IL-2联合顺铂治疗恶性胸、腹腔和心包积液的有效率达92.3%。

中药制剂：常用榄香烯乳、华蟾素、鸦胆子油乳、康莱特等。报道单用榄香烯胸腔内注射治疗胸腔积液有效率为77.6%。

基因治疗：50%以上恶性肿瘤发生发展与p53基因的异常表达有关。研究者观察重组人p53腺病毒联合顺铂腔内注入治疗进展性恶性胸腹腔积液，有效率63%。

抗肿瘤新生血管药物：VEGF在恶性胸腔积液形成中起着重要的作用，报道称腔内应用抗VEGF抗体即贝伐单抗联合顺铂或单用顺铂治疗NSCLC引起的恶性胸腔积液，贝伐单  抗联合顺铂有效率为83%，而顺铂组为50%。

外科治疗

胸腔镜下胸膜固定术：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)在胸膜固定术中均已广泛应用。多项研究表明，通过胸腔镜喷洒滑石粉剂治疗MPE的成功率在77%- 100%。

胸膜切除术及胸腔-腹腔分流术：胸膜切除手术病死率高(10%~19%)，并发症包括脓胸、出血、呼吸循环衰竭等。胸腔-腹腔分流术(PVS)被用于治疗顽固性胸腔积液，患者会出现分流管腔堵塞、血栓等术后并发症。

小结

目前恶性胸腔积液的诊断及治疗已有了长足的发展，特别是影像检查、胸腔积液生化分析以及细胞病理学检查的进步。随着分子生物学的快速发展，特别是靶向药物为治疗恶性胸腔积液开辟了新的治疗手段。相信在不久的将来，新技术新药物一定可以为恶性胸腔积液患者带来更大的福音。

生儿育女一辈子 · 发表于 2014-4-17 09:07:57

顽固性胸水，真是头疼，用过顺铂，副作用大啊，还用过了恩度，现在还不知道能不能控制住，这块也是个头疼的问题

节节高 · 发表于 2014-4-18 12:09:30

我家是抽过之后注射3支恩度，一共用8支，现在快一年了，没有什么胸水。

节节高 · 发表于 2014-4-18 12:12:00

开始还喝过，蚕豆，东瓜皮煮水喝。

草船借箭 · 发表于 2014-4-23 16:52:15

本帖最后由草船借箭于 2014-4-23 17:01 编辑

遏制非小细胞肺癌恶性胸腔积液有新招
http://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-57335_53.html
解放军总医院第一附属医院肿瘤二科主任杜楠博士，对66名老年非小细胞肺癌恶性胸腔积液（MPE）患者，分别采用抗血管生成疗法联合胸腔内化疗，和单纯胸腔内化疗进行临床对照研究，发现这两种治疗方法的有效率分别为85.71%和56.67%，前者胸腔积液中血管内皮生长因子（VEGF）表达明显低于后者，没有出现不良反应。日前，相关研究论文在欧洲权威学术期刊《Onology Reports》（相关文献：2013 Jun 29）上发表。

非小细胞肺癌在肺癌中占75%～80%，其中50%以上的患者出现恶性胸腹腔积液，预后差，病死率高，中位生存期仅3个月～6个月。

长期以来，治疗恶性胸腹水主要采用反复穿刺抽液或胸腔注射化疗药物的方法，能在一定程度上减轻患者不适症状但不能改善生存质量，且反复抽液会导致体液蛋白质等营养物质大量丢失，导致病情恶化。

研究证实，恶性胸腹水的主要诱因是肿瘤新生血管生成和浆膜腔渗透压增高。而抗血管生成靶向药物贝伐珠单抗能直接抑制血管内皮细胞增殖、迁移、分化，促进内皮细胞凋亡，对抗血管内皮生长因子所致的促进新生血管形成和增加血管通透性，且能有效阻滞胸腔积液的产生，与化疗药物之间有很好的协同作用。

基于这样的认识，经解放军总医院伦理委员会批准，杜楠从2009年开始对晚期非小细胞肺癌合并胸腔积液患者采用抗血管生成疗法联合胸腔内化疗进行临床研究。

杜楠把72名66岁～82岁的患者随机分为腔内注射贝伐珠单抗联合顺铂化疗组和单纯腔内顺铂化疗组进行临床观察，在可评价的66名患者中， 贝伐珠单抗联合化疗组的总有效率为85.71%，单纯腔内化疗组为56.67%，两组疗效差异显著，且前者胸水中血管内皮生长因子表达明显低于后者，未出现严重不良反应，生活质量明显改善。5年来，他们采用这一疗法配合其他综合手段治疗非小细胞肺癌恶性胸水患者近300人。

草船借箭 · 发表于 2014-4-23 16:53:37

http://www.docin.com/p-642817131.html
恶性胸腔积液的综合治疗新进展

草船借箭 · 发表于 2014-4-23 20:05:35

IL-2即白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2），又名T细胞生长因子(T cell growth factor，TCRF)。主要由活化的CD4+Th1细胞产生的具有广泛生物活性的细胞因子。可促进th0和CTL的增殖，故为调控免疫应答的重要因子，也参与抗体反应、造血和肿瘤监视。环孢素、他克莫司等免疫抑制剂可以抑制其活性和生成。21世纪初人类开始的生命方舟计划对于IL-2的研究取得了突破性的进展。

草船借箭 · 发表于 2014-4-23 20:23:43

热疗联合胸腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效观察
首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科
[摘要]目的:观察热疗联合腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液的疗效、生活质量和不良反应。方法:确诊为恶性胸腔积液的患者32例，应用中心静脉导管行胸腔闭式引流，尽可能排尽胸水后，给予胸腔灌注顺铂化疗，然后进行915MHZ微波深部热疗。结果:控制恶性胸腔积液的总有效率为（CR+PR）81.25%，胸闷、气促等症状改善率为87.5%，不良反应较少。结论:采用热疗加局部药物注射治疗恶性胸腔积液疗效确切，值得推广。
[关键词]恶性胸腔积液热疗局部化疗
我们于2007年10月至2008年10月采用热疗联合胸腔内灌注PDD治疗恶性胸腔积液取得良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1纳入标准:病人年龄≥18岁；治疗前KPS评分≥60分；肿瘤均经病理组织学或（和）细胞学确诊，估计病人生存超过3个月；肿瘤伴有胸腔积液者；无感染征象者。排除标准：KPS评分≤60分；心、肝、肾严重损害或骨髓功能异常者；有大出血倾向、有发热、大汗者；病危或临终患者或有明显恶液质量者；不能合作的病人。
1.2 一般资料
32例患者，男18例，女14例，年龄36岁～76岁，平均56岁。所有患者经X线、CT或/和B超证实有中到大量的胸水，并有细胞学检查得以确诊。按原发肿瘤分类为肺癌20例，乳腺癌10例、食道癌2例。临床表现均有不同程度的胸闷，气促等症状。治疗前血常规、肝肾功、血压与心电图结果基本正常。
2．方法
2.1 治疗方法
癌性胸腔积液者，采用胸腔穿刺术，置入中心静脉导管，引流胸腔积液后，行胸腔化疗，嘱患者变换体位，使药物与胸膜腔广泛接触。胸腔注入顺铂50分钟后，使用915MHZ微波深部热疗仪行局部热疗，使胸腔内温度上升到有效治疗温度（41-43℃），并控制温度，使温度恒定。化疗时辅以水化、利尿、止吐等治疗。
2.2 统计学方法：所有数据用SPSS11.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。
3 观察指标及疗效判定
3.1观察指标观察患者一般生活状况（卡氏评分）、化疗毒副反应大小（按WHO分级标准）、以及近期疗效等；
3.2 疗效评价
采用Millar标准评价疗效[1]：完全缓解（CR）：治疗后胸腔积液完全吸收，症状持续1个月以上；部分缓解（PR）：治疗后胸腔积液1个量级，症状明显改善持续1个月以上；微小反应（MR）：胸腔积液在同1个量级内减少，症状有所改善持续1个月以上；稳定（SD）：胸腔积液在同一个量级内持续原有水平，持续1个月以上者；进展（PD）：胸腔积液较原来增加。
4 结果
4.1 近期疗效
治疗后CR为6.25%（2/32），PR为75%（24/32），SD为9.38%（3/32），PD为9.38（3/32），总有效率（CR+PR）为81.25%。
在本组患者中，胸闷、气促、咳嗽等症状都得到了不同程度的缓解，尤其以胸闷、气促改善明显，占87.5%（28/32）。在有效病例中，有15.4%（4/26）热化疗1次、46.2%（12/26）热化疗2次、38.5%（10/26）热化疗3次可控制了胸水发展。
4.2 生活质量
患者的卡氏评分较治疗前明显好转，治疗前63.2±6.8分，治疗后78.8±7.6分，前后比较有明显的差异(P<0.05)。
4.3毒副反应
本组患者治疗后出现的毒副反应主要是胃肠道反应和骨髓抑制，Ⅰ度胃肠道反应（恶心呕吐）者占21.9%（7/32），Ⅱ度胃肠道反应（恶心呕吐）者占12.5%（4/32）；骨髓抑制主要为白细胞减少，均为Ⅰ/Ⅱ度，为3例(9.3%)；无Ⅲ/Ⅳ度反应，无明显肝肾功能损害。另外，本组患者还出现4例发热者，占12.5%（4/32），体温均未超过38.3℃；热疗局部出现1例脂肪硬结者，占3.125%（1/32）；局部皮肤出现红疹水疱1例，占3.125%（1/32）。
5 讨论
恶性胸腔积液是晚期肿瘤的常见并发症之一，其产生机制与肿瘤破坏了胸膜脏层、壁层的毛细血管，或肿瘤导致毛细血管渗透性增加，淋巴管、血管回流受阻，以及肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子等有关。近年来，热疗作为肿瘤综合治疗的一种重要手段，其利用相关物理能量在组织中沉淀而产生热效应，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，以达到使肿瘤缩小或消除，又不损伤正常组织的目的。
顺铂是一种广谱的抗肿瘤药物，其与热疗有较好的协同或增效作用[2]。胸腔内注射顺铂可直接作用于胸膜及胸水中的癌细胞，在脏层、壁层胸膜间产生化学性炎症，导致胸膜粘连、胸腔闭塞，从而达到控制胸水的目的；还可以通过胸膜吸收入血，抑制原发灶和转移灶。而热疗可以破坏细胞膜的稳定性，使膜的通透性增加，有利于化疗药物的渗透和吸收，可以使药物到达细胞内的浓度增加，促进肿瘤细胞的DNA与铂类结合，抑制顺铂作用后细胞对DNA的修复过程，从而提高了化疗药物对肿瘤细胞的敏感性。加温抑制了DNA多聚酶介导的DNA损伤修复作用，以及使某些蛋白质变性，故加温可能会逆转某些化疗药物的多药耐药。国内研究表明[3]-[6]：热疗联合胸腔化疗可以有效的控制恶性胸腔积液，有效率在80%-90%，都优于单纯胸腔化疗。本研究也发现热疗联合腔内化疗有较好的效果，有效率达81.25%，与文献[7]-[9]疗效相似，说明热疗与化疗之间有协同或增效作用。这是由于：热疗能明显增强化疗药物的渗透性、敏感性；还可增加脉管的传导性，使局部组织的血管、淋巴管扩张，有利于化疗药物的渗透[10]；另外，热疗本身也具有一定的抗肿瘤作用，且胸水在电磁场的作用下，极性分子运动更快，产热也快，而恶性胸腔积液中的肿瘤细胞又呈散在分布，对热疗的敏感性更高[11]；热疗还能加强某些基因的表达及增强IL﹑TNF和其他细胞因子的作用等因素有关。
有效控制恶性胸腔积液是改善患者生活质量和延长生存时间的关键所在，随着胸水的控制，患者咳嗽、胸闷、气促等症状可得到明显缓解，生活质量明显提高，为进一步的肿瘤治疗创造有利的心理和身体条件。本组患者虽然使用顺铂的用量较低（50mg/m2），热化疗后起效时间短，毒副作用较低。治疗期间患者的主要副作用为化疗药物引起的骨髓抑制及胃肠道反应，毒副作用均为Ⅰ/Ⅱ度，耐受性较好；与热疗相关的副作用较少，且多可耐受，其中发热的患者有4例，占12.5%（4/32），但体温均未超过38.0℃，考虑有肿瘤吸收热可能，亦可能为热疗出汗后保暖不够，引起急性发热，对症处理后消失；热疗局部脂肪硬结出现1例，占3.125%（1/32），经过局部温敷后治愈；局部皮肤出现小水疱1例，占3.125%（1/32），考虑患者高龄且合并糖尿病，皮肤对温度不敏感造成，应用针吸水疱，并以烫伤1号（北京中医医院院内制剂）处理，1周后痊愈。由此可见，局部热疗加腔内灌注顺铂治疗恶性胸腔积液疗效确切，不良反应轻微，是治疗恶性胸水的有效方法。