抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
" v: @5 Q6 @+ o: C# L$ J; o" l目录
; t' y4 N  C( G' z一、抗心律失常药物分类                     
# _6 o# ]( x6 d3 v* }! G7 b2 Z* H- Q 二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
* x3 j& e3 n5 W; ~( R$ Z 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
9 i" x+ q+ U# {. b% p! Q
4 J; h; I) Q6 B* L: R8 H
一、抗心律失常药物分类
  W" y2 X& _' M/ X9 c, G6 M抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
  m& \, l- p. Z0 _Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
; j. X: A; W* v0 Z3 R$ u Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
- b# w3 t/ s: g+ f% k+ e Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
. c/ ~; X1 b7 E2 w3 g+ {Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
2 Z  S% c5 N: h" D6 N代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
) a, {' W" k  ]5 m5 YⅢ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
Ⅳ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

7 D" F6 h+ A, n% e6 }二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
0 G; I+ A6 T+ h+ d5 G1、奎尼丁
& W, B1 ^' P6 H# R8 y　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
; F+ v/ r3 R/ y$ X$ M; ]　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
; ~+ E  M" [1 T) {! v　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
% J+ k0 s; o& `8 j, F　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
$ U4 q7 z1 S5 l# R3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
* B' e8 a1 Z. V4 H" v. `1 r　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
5 t4 @% y% D7 b2 [' G　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
6 m9 b: }0 t4 b: S6 z1 X4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
5、美西律（慢心律）
3 l  U9 S) |, e* \7 T- J　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
$ _) |' u  E# Y! X　 不良反应 与利多卡因相似。
7 {9 Q! @0 y: C: _. }3 E, m6、普罗帕酮（心律平）
- f, R4 ^, ?7 D: _　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
) n  T2 J8 a, ^) j. M& U: _! j# B7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
0 E: [, H% {% P2 }- ?* I$ U! B3 Y  |* y　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
8、普萘洛尔（心得安）
! m" C. d3 O% C: V, k$ f' h0 T/ y　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
5 w- r) s  k6 Z% p　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
3 ?8 Z1 F* I3 N; a+ |. X9 B# n/ L9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
　 不良反应 　
10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
: A2 R/ ^2 I5 f! y8 t% O　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
" s" i1 S% m) }: e& w! C+ |+ A11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
' M* ?- R9 U8 ^) b% y- U) _　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
2 c/ P! P3 F2 J6 }( t5 L12、三磷酸腺苷（ATP）
9 z( i; b9 ~$ C* X5 T- G2 W　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
  C  q) B8 _" @- [6 ~. \1 B9 ?+ ^　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
* g/ q0 F0 Z( l
( |/ Z4 A* d* w2 z% Y三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
# @- d3 p: j* e! C5 N& _  l% T1、房性及房室交界区早搏
) s" K& Y4 F- Z9 ^β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
1 q3 V  n, d* V+ Q' S0 f* y①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
7 d; g  `3 ^0 ?# ~         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
! W' T) I1 }; H- e         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
4 }6 J/ M( h' x( S1 T8 Y ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
- k0 _# ^- y1 H: o8 g) B①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
) i, s6 _: Y& Y! Y- e! I①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
5 s6 t. A5 C' j; m- n 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
' B- n8 O, E) U/ F- V              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
              3：病因：可见于正常人。
. }7 P! w& T9 R$ r7 f' F& X                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
; d, Z- N- e( g1 E0 N! _                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
6 c) T$ [$ [: P                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
" l, e2 i7 L" v0 l                       麻醉、手术、假腱索。
2 q3 [8 r* Z+ z5 y) t" ^              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
: d( }7 m8 l4 F1 ~5 O              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
. x7 \6 b0 g0 D# _  F# X" @5 X& ~                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
5 A$ \7 }# W1 O+ w1 f+ x; ?* O                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
0 J( V' h6 V2 @& o 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
1 b7 p7 Q' i7 i7 h: o, n6 c; u# h ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
" t" D! [) s/ ?8 a! H6 W) r6 P         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
4 C9 P, [% v1 I 、不治室早。症状明显倍他乐克。
" S1 v* o$ W8 r2 c/ k6 P ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
  L" t, u2 p- f2 }3 n   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
+ i) f1 ?7 h/ o6 K- Y   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
/ I% V% z8 I( O) I           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
( I, v, v  \$ x6 v5 x+ N 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
" _% W7 C7 T" r/ J' H 偶见于无器质性心脏病者。
5 w5 b. k$ q. p7 i! r4 S5 V           3：病机； 心室内激动的折返
8 s- R6 Q. J( P# R" @$ v9 ~2 R 自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
! E" t8 M* `& c$ L4 `$ c: I              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
% R2 @3 L4 x( l/ N' J: M 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
3 {$ e% e" A% @" }& a3 v                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
1 V, U1 p3 z2 F' \# M0 n  h                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
+ k" N' O8 Z1 N. N$ A                                        间隔部：I导呈低幅多相。
, z$ v. k1 R  S( c9 J) z                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
' B. r: Q: v# z: n# p3 P 胸导呈RBBB。
# \) h) i1 g% _. o1 D: N  o5 L                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
" r( {' J2 ?2 _                                         RBBB+左前分支阻滞。
: F, N0 h' B1 L9 _                                         QRS0.11-0.14”
! u- F7 ~) K4 t/ M+ ?8 p' o                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
                              药物难以控制复发，则射频消融。
! s7 \9 {/ v* n, G/ c  F" f/ U 支折反或并行心律性室速：
6 ~2 i, }, P. l7 n 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
4 w& ?2 ^8 ^9 r2 a. C4 u" _7 v                         治疗：无症状，不治疗。
                               有症状，心律平、胺碘酮。
' U. G) }0 L2 o% T                               束支折返：可消融右束支根治。
    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
                             治疗：良性，治原发病。
1 p  v0 N- O0 M& z3 `" M 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
: u  N/ i+ K: o6 i 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
/ f1 r8 F( O. s- r& b" e6 g 特点：反复发作，心率160-200bpm
/ O6 k2 ]( @* y9 C3 h" W2 w# p0 b QRS 0.12-0.14”.。
' O" t- f3 y+ [" h( g- d 治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
( p/ ?7 ~  U& [) y. ~! I& Y* z8 c& D 反复发作者：ICD、射频消融。
# m" Y+ C: ?) K8 }+ I- h7 N# X 双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
' S& x1 ~2 a* J: m+ a, k3 m/ ^          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
( F" U* g- t0 r4 o. i1 B                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
4 G( u% I( [. x% ~. r 室颤。
! M  c9 s5 @: C7 x                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
, G* O; S( b! g                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
$ _7 U5 F$ Y+ }  ? ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
' V) A2 i$ N: R" {/ p 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
5 x- O/ O  [* [. S" ~. K a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
7 Y% Z6 I. O5 I6 d 神经不平衡、影响心室复极的药物。
                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
1 m# D! L. k8 ~5 N$ ^7 o6 @ 活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
3 z1 f5 Z0 n/ ~                                    静脉补钾、镁。
" a# x! G& L, S3 s1 u- G5 |                                    持续发作者：直流电击终止。
+ [! L0 Z  @/ X' O  K% [" |4 ~/ T                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
. W% n) W9 _% t                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
9 A' ~6 l9 V' G" [ 持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
' V# H$ C; l: t; {. \! O' c Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
" L5 D) u6 h; }! ~! h0 b            病机：折返。
) Y  H% _$ ^! l+ n! j0 g            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
, u/ r3 B4 N8 o" n. |            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
室速灶或室壁瘤切除。
0 K! I" w! \2 F! S) n6 d. L  X2 ] 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
8 z1 p  {1 \! D" w" f% E                   病机：触发活动（早后除极）有关。
$ k4 Q9 q) t1 Z                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
$ N: V/ N8 M, v* k$ F                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
6 N& S5 v$ t* l2 \7 e) ?                   治疗：异搏定有效，余无效。
8 \8 L; E' T% e* @( y 二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
) H- Q6 l$ Q2 I' Y, d% G" o! J" e 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
/ D0 u- s1 q9 \' k7 a# B( F5 x9 Z （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
! O4 k5 d5 W3 k/ M& y               病因：同室早。
               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
. m# q; x; \. r/ M( ^% _" i            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
% k6 ?3 v$ W# k7 ^/ i+ P: }6 T1 e             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
' O/ A+ V0 y5 V4 B8 M9 l" Q ECG：RP<70ms
2 @# b( p* c3 L- S 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
. P7 P. U1 n& C. A ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
. s8 n: W3 D2 e. e5 ~/ d/ j ③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
9 q" t# Z4 M- r( ~) ]9 i                      病机：折返性、自律性
- u4 j, k, u4 ?0 [; l                      ECG：P波稍有不同。
! @% C+ O/ c  ^3 d8 E4 F, X      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
- v# A7 c' k" B& X( ?$ [4 C, T 治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
, P4 I' j5 x& V2 h7 \                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
' s" E; ^2 f( ^  G6 e; \ 治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
: d" q, _; l4 ?$ N 1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
8 T2 z6 k: N6 F/ g( N, C 心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
- J: X; {! S' L; {) K0 n 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
( x1 q. T) m+ D" |) b" m# {6 N            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
: K7 ], Z7 }* g+ s( f( S+ {& r% V                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
3 Z( V8 K& a# l& E8 L5 L; D1 _            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
( H4 e( m& h. G- x                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
" N1 }% o7 C: L' G7 @3 F             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
% T  d7 T( a8 _) u0 W9 r4 O                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
9 e$ A9 k+ d- S, i9 ^" B 药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
' `5 A$ g8 K9 `/ V a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
- U# t2 j: [. _( `% F- Z' v b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。               
' [! w2 _% ~6 J' B  a; d1 l3 S+ [1 r                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
+ @5 {4 ]& s2 V- V+ X                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
' y# \1 z. S. {' b0 W8 Y. j a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
" R. d( D7 Z$ k" g8 G      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
1 F' T: {& ~3 [+ Y, L                             射频消融成功率70-80%。
8 @. m/ `' N5 {! d 注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
* x& i6 L2 N; G* L& E% @7 _$ r# \ b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
' t4 c: x0 o0 L3 E% S% R! T C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
8 j! J/ B+ l" b8 P5 l 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
6 A9 A: p5 K) G  O+ T4 S. T 左心房内径<50mm。
# p$ Q# s! y0 p; U, N0 i               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
复律。
4 |, ~" Q0 c+ Z% y               无风湿，无感染。
               复律当日无低血钾，无酸中毒。
8 p8 }! _. k0 i: U5 X  Y               房颤病程<1年。
& A/ t5 ?8 Z! B5 P' d6 P0 d               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
: s  {" j; Q: E1 v) p3 [               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
4 a% u8 V+ ?0 H; m       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
9 U! z. E! {( q7 u; x& k       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
, k8 f% c1 p" e# }. G                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
% L4 g- v" ]& K) s: l     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
3 n- j' i0 D& c           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
9 w9 u. M- P/ [5 d5 d- R 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
# G$ Q2 C) p* q) ~ 或置换人工病瓣膜。
                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
                             低危：无以上情况、<65岁者。
       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
( d" F3 `  U: \: X  D) X5 i8 r: Q         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
3 a. R) y. W" K4 @         有危险因素  华法林       华法林    华法林
4 _6 Z, p8 L6 Q2 C% D$ i- a                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
                 射频消融：成功率50%。
/ s3 C- k/ [2 N    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
$ v! v9 T: ?+ s  E8 K Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
" l) A: m4 x# I7 E: L. P3 B5 [ 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
$ H5 ^- |- ]/ g   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
* e9 x) Q" U. F2 n ②二度二型窦房阻滞
2 X2 O9 x  \) G& L ③窦性停搏>3.0”
+ A  _8 J" }& E5 u) l ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
9 ^6 E0 X! u! _0 k9 N" t                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
7 A% m2 w5 A$ w* B1 K5 a                   3；病因：①各种器质性心脏病。
& |" y0 w# |7 ?4 R                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
. B1 d+ u2 y" ^+ I2 C                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
' z5 b: F9 a  ?# D. c 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
             心脏：心衰、心绞痛。
- G7 H0 R. }5 g" ~- U             全身：乏力。
, U6 G$ c  s1 B: y                  4：窦房结功能的评价：
: S5 u; z* ^5 ^0 E, G* k) w0 `                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
. G" l- ^& Q, _+ s                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
" n2 m" W/ M; o+ v7 _ （3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
) G* M" g3 S8 N6 O B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
& U1 K, Z6 C/ q7 k       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
+ U- n! [* P+ N$ A8 R             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
* t& ~9 h; M0 ]) H3 ?" G7 m1 ]                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
  M  n; n  _( e2 d$ \$ z' g, y                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
$ C! e2 K3 k# p0 h                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
, ^- X1 W, Q7 v5 W7 P2 D                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
) \8 X, B. ]6 M 均为I类适应症。
! a, X" B& R3 B 变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
. ?7 D% Y; U8 e$ V, i                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
+ r0 r7 @2 d. Z! l. w& I Holter：
4 p: f+ j: P2 O6 F 最高心率<100bpm/min变时功能不良
最高心率<90bpm/min明显不良
最高心率<80bpm/min严重不良
房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
; j3 K3 z" J6 m4 J) u! ?7 S" S 2：治疗：①治疗原发病。
( Y+ g6 b; n+ _4 X* S3 ~, E          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
4 O, Q- L% r2 T6 f1 i I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
               射频、外科手术后Ⅲ度。
7 c+ y5 Z. L/ m               运动诱发的Ⅱ度和度。
. X. f& v( R. T0 o) B               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
- {( h6 I; ^9 y) K6 D/ |               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
7 Q: E; {/ W2 ?7 a 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
9 ]- G6 F) l! ?4 c 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
* d' O$ d% J; M! F. v: M                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
' S3 H' n$ f3 |# z. W6 ~) _                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
  @, l7 ~* J: M' U! U( F  T3 R 能证明归因于AVB的晕厥。
( f7 d, v/ d. y& ^; ]; R                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
) Q: w, c8 b. r& v" P; B                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
' f# D1 M3 f% g; V, D! m$ I Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
( V5 n0 `2 D5 J+ [* A* j   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
* e4 Q! ?9 k6 @7 m6 x1 j# M: |                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
4 X7 [& ~  \! }( `8 O1 I Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
. J7 t8 x+ K1 Q+ O# ~  e                              
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

' L( ?6 n( e& h- N 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
4 N. I- _$ Z* r% y. ?心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
1 l- \: p* i$ i1 ]7 ~/ H 室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
$ _8 E" w' Q; ^0 ?% X3 D. D 妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
4 K: e. `1 x! {3 w5 j 15min 可重复共3-次
3 V& ?8 w7 A( M, ?; `  d  d 有效后：
+ `" u& U, X) L 5%葡萄糖 300ml
, ?0 d9 X  V+ O; B: e 心律平  140mg-280mg
        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
& j/ `: a. w1 ` 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
( v' p2 Y" b9 y0 [# W 负性肌力作用、


   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
/ D. y' j; ~5 v! l 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
) |: O1 ~$ m+ v% ~- k. B 胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
# s: t) V9 u8 n! ^* [2:  0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
. z- K$ Q) O' X5 ^5 z# s) g9 r 5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
% r$ k# ?$ g! r0 _3 b     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
- M2 }  {# f8 E' f9 D; v8 p 异搏定5mg-10mg
  |) F# `2 P" b- D" K) G. ] 缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
+ J! t' ]/ }- S' E( ]4 w2 L利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
/ j! T/ F/ R) H- c/ J1 o  h$ V' c 利多卡因50~100mg
6 v3 n! q2 |1 H 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
5 v# h, c$ e% v7 R# H. J4 m 有效后:5%葡萄糖500ml
: k3 }, i% [  f" O  w4 ^% I) o 利多卡因500mg-1000mg
# w' m4 r2 i: ~! y7 Z 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
8 d: }7 J! i2 S& ? 维持时间20分钟 语言不清
4 ^. J- D  d  Y9 B1 F 意识改变
肌肉抽动
5 F1 {- d0 ^% s* @' w+ D 眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
* J' @# z8 U4 l& j  N; Z 1-2 h达峰     
阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
( U! e+ P' {) I( E- x2 z    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
0 F* n: S3 w7 r/ }+ f& i' f 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了