本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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( g: o$ V- M" Z. I1 Z2 e. h$ T1 K癌痛治疗方法
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- m8 O/ G1 p" o3 x1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
+ z/ K( u1 s& i% a9 A* k2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法& L8 _$ p* I) j; }
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
3 t1 h: o; V" q" g0 }- W* \+ f五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
' l$ Y5 v6 a; ^ P. b(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
! O9 y- o( x2 N' M口服给药:无创、方便、安全、经济
% z! m& q8 U# X0 M, L其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等; `( h( ^: `9 j2 j
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。! }- A2 z/ J/ a3 ^3 ]
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
4 @5 k$ ^ v. c% Z% tB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物8 y3 c! d5 h( I- B
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
& p2 c* |) O2 J0 O( W5 Q0 F% C(3)按时用药
6 S# q( N6 D, f9 ~& r$ O根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
# ?7 l# v: ?- A/ |(4)个体化给药
3 O O( Y) v2 |% c4 c5 m4 p癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。& }- s8 e& z7 g) I
(5)注意具体细节0 v3 ]- U1 O# K; F: r! G
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。9 m, I& }- @6 B" e
% ^5 J7 g# I1 Q$ ]# u4 w D2.药物选择与滴定
5 m# y- l+ S b* ^/ a第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定) u& y/ V0 U) }3 u& P
# |. g( U" H k8 B第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
3 a) K) }2 f1 \* X止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。+ L. ?- g3 i6 h5 n
. }* y, o7 p4 y6 X! y2 z/ q(1)非甾体类抗炎药
1 k1 j/ E/ h: ~1 {: q用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。1 }$ P: F# H( ?, c$ A/ n* [
* C: U: b- i1 ?
(2)阿片类药物" V1 \2 y: r+ ]+ k& t* C6 n
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。' i( J9 d! l/ P7 m9 z
9 x+ R: E: ?! M2 Z①初始剂量滴定
0 G0 f3 V7 R0 I& s$ \( XA、即释吗啡滴定方案:
# j5 }5 W! A. m; A2 A第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
/ @& C' F2 x+ w解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
' R1 ?2 `4 F( ~第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量* @3 I2 |& K- y9 j: Z6 _/ s
(总固定量分6次口服,即q4h)4 m' s [6 a* Z i1 \, ]( v
解救量=当日总固定量的10%( b/ B* j/ |" R* w7 h: }
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。0 f; Q) X5 a; v# a/ s
* X, K6 Z' ~+ h$ O5 C
B、缓释吗啡滴定方案:
, C4 V r" _+ O+ |第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
+ c& M& _ S) m4 F) a解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
' {' _: ^# j! s5 H第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
# j0 A! E) H# E8 Y(总固定量分2次口服,即q12h)
$ W- w( |$ X) Z4 U3 d D" p3 _ }: K) F解救量=当日总固定量的10%, v" A" }/ D8 W8 t4 z
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。: t3 s$ ~/ O' m( G
) l1 \. ]% m6 _1 j, R( o
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
8 [ z' J c' M. ]( K, x. `1 z第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
1 F7 I; J1 Z& U& `- N同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次0 s( e. e* s) B5 }
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
; L6 E" ^" \4 U5 `+ E3 E第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
" U4 \' c) E+ ]% f0 e8 t; Y$ _解救量=当日固定量的10%
% S3 ^! c+ O9 s9 A0 h6 b' l+ }依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。' n- j5 e9 l+ e" {$ Z
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂: V, M6 P3 Q3 [. m9 D- k% `
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)5 f: I- c6 k6 u- N; x8 v9 l
; ?/ Q: W/ T) E②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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( ?1 y# E# A% o% ~: ^; s疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 / [# @& f b* u, k+ ]
7~10 50~100%
) y, K$ \* l5 t, c; L4~6 25~50% 8 Q/ B: q4 q! u, B; t
2~3 25%
9 B7 `; a+ A8 ^- M, Z≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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# r. t% R! D4 t2 @8 O6 q % K/ J1 L: j! Y! W
③阿片类药维持用药原则
# U+ U8 ?) Z7 \6 }9 n' d) m0 n; q用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
% ~1 E, k5 c: Y- |A、缓释吗啡片 q8~12h
! \5 A" I5 U* w/ e8 YB、控释羟考酮片 q8~12h. W; {- `! p3 T \
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
" L8 d. w0 B0 e0 L2 c9 p% L备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。5 X6 C3 {8 ]# y0 k, b
% r- A. a f: q/ d' C `④阿片类药物不良反应的防治
7 f- O- A) P% u) {- t7 m6 O# e常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。1 `: y$ q2 T9 j/ ~
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(3)辅助用药! s- I7 \. ` D; I F
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
& z0 C% Y: ?0 Q. e1 a$ \" k①常用辅助药物:9 E- v, ]5 ?7 j1 F" m3 D
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
: `6 O. R" B- Y$ \B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等6 F5 Z: f; p. g, a6 h, i V
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
/ G9 H' x) N% E# T. n7 Q( iD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等1 ~! z* v1 g+ q1 Z$ Q
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等2 |! P, {* Y" r! X" j/ z/ _
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
, [$ U; M! H5 O: D9 G" mG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)( h+ C5 _2 s! x0 z
②癌性疼痛的辅助药物用法
" r+ K9 x- P6 P2 i$ x/ `/ N A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
. j! g2 P0 b- { B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
! I6 a2 Q& n% H7 h) O$ ^& n2 H+ A C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等7 H6 h/ m \! W$ X8 D
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等/ {6 @, G& \8 P! M) s: B9 Y
: u1 X* v4 D2 s
(二)非三阶梯治疗方法
/ t3 F' \; b/ E1 S3 {1 `5 X 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。3 N: m* I" z! A& m- q
3 H. X( p+ u; U) [! R6 e1、PCIA方法6 e7 V Z2 M& r& u
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
) x/ T' b' [8 M# ^. C! ~参数:负荷量:5ml
! `' p$ C6 I: I2 k. J" j# V 背景输注:1~2ml/h
6 l; R' c* B: Y4 b 单次给药量:2ml. `2 r9 ?! c+ M6 v0 X6 f
锁定时间:20~30min0 A0 F S1 \# K: Q
最大用药量:10ml/1h
5 c/ e3 H- X) m; a8 s8 ^; N6 ~' K. H
, O" h% }" T2 a7 B2、PCEA方法! M1 I$ F4 `) N3 ]7 E! ^5 I
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
% _+ l' i, H# s" A- @参数:负荷量:3~5ml6 |4 W0 A& G: @1 Y u9 @* Q
背景输注:2~3ml/h! d# U( I p" T! ^( V9 R# }, Q# `
单次给药量:3ml" X- d& H8 d$ |
锁定时间:45~60min
3 B) O s% k& y1 @# j最大用药量:10ml/1h* Q8 @' y$ x) w; g8 M n
# \' l% u8 h7 j7 ^(三)手术治疗3 H8 }9 g; ^7 J0 [' z$ h" G
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓0 V. l% S' b' M" w
2、方法:姑息手术、减瘤术7 \( L" R G- {- M2 P, \5 T3 h( F* e
j+ Q$ Y: i7 }7 N8 _: c- w- I(四)放射治疗
% }8 W. E2 J. ^" U- ]. b; K0 _1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
1 @, U0 _5 n' q9 E2 [2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
) c8 R [* L1 c/ `* c) H B( K" z3、剂量:40Gy~80Gy
. k8 G+ [ h o5 ` J9 W* _
9 E" b7 s( \* S7 s. I, h2 N(五)化学治疗
& G# A! t/ q" C1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
1 w8 ?5 G, ~' R; g2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
3 \) b* v" f% M5 u' A8 e: Q1 b( d: j
! B) {% ^, Y1 d2 z* U) q( R; D1 D+ F(六)激素治疗
- N6 u) ^& l5 D) W: c1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
4 a+ W9 z) U4 z5 u2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量/ J$ W: ~7 S' Y3 E* [8 k$ B
+ o' Q `0 l# ?+ U
(七)心理治疗
0 N/ y) m- n' c7 T Q S$ B' m心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。: T/ `3 Y0 _1 T
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法# ~) V# \7 r# D6 T8 c" d
3 Z3 D4 r& e" F6 x# v
(八)物理治疗) U: J" ^, w2 g! K6 \, I
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。0 q$ A6 b5 _) g: v' b4 C
1 \' n/ [9 n1 ?(九)神经阻滞治疗
1 F0 u" S' e4 d/ T. [2 G4 P7 x神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
; {* B! l' b) d& q- Y% G1、非永久性神经阻滞. I3 N, |9 a0 c7 J/ R: ?
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因# ]8 p9 i w) G$ {' F
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量. d5 N( m" s7 ?# q0 S& ^! Z
2、永久性神经阻滞
Q4 n G% R; [5 D' w. S药物:无水乙醇、酚甘油: n# z# Q e |
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次2 y) U _6 _5 g
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次1 q6 R1 H" ] ^; s: w: ?- ~* ]% l
3、连续性脊神经阻滞& t1 f! T: S7 }6 g% e9 z
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
/ f8 K/ g# v' `9 o9 z : C, K3 M- e8 o/ e8 p0 x" i
(十)介入治疗
& a: w& h: ?% ~& a( |7 R( [: U1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
1 r7 C2 \% K- Z6 t7 F* m2 p2、方法:神经射频毁损、导管介入
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