孕期撞上乳腺癌，隐秘又棘手

作者：小车

2021年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人，首次超过肺癌数量（221万），成为名副其实的“全球第一大癌症”。
  u& @/ @) ^: q
/ ~' H! u$ }/ a$ n4 X中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来，我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。
( [" S" t0 L% G' V9 ~( l: d
: f6 Z0 b/ C7 `而在老龄化、二三孩政策的社会背景下，「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。

孕期会得乳腺癌吗？

孕期也会得乳腺癌吗？答案是肯定的。

妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。

- W3 X4 H! r  a0 e( M% g根据美国统计数据，每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中，妊娠期乳腺癌占到10%~20%。
* J' Y0 Q( e% j4 p# q* @
$ @: F4 E7 I6 v+ r妊娠期乳腺癌本属于低概率事件，但它的发病率逐渐提高。

一方面，乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。
) Q) B3 P& D' {' C# l( G  R
另一方面，延迟生育、老龄化等现象，使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生，月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。
8 b: H" Z, m* g$ Z
5 _' a0 {6 r8 J8 f4 W* a) V) H4 l( Y3 V

妊娠期乳腺癌的两大难点

6 ?4 S' `5 h* l- ~& D& g隐秘性——难筛查

乳腺癌前期反应本来就不大，而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。

首先孕妇的乳房更饱满，即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚，乳房内部变得更致密，那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。
' M: E5 r. |2 r1 Q+ I8 c) ]0 U
而孕妇体检时会避开X光等辐射项目，也就错过了检查出乳腺癌的机会。
( J# c) i7 Z: b6 r3 W
& d7 X: f' j5 M, n, [因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。
# J& ^, J  w* S6 Q

棘手性——难治疗

- N2 b8 j1 t* y5 C$ L1 E身为母体的患者，除了自身生存，还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响，稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗，是对两个生命的双重考验。

常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”，会引起羊水过少，导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的，因为性激素的变化会影响胎儿的发育，引起流产。
3 j, k; c; L6 J2 D0 ?2 B$ h
/ r/ y  @+ a3 `7 P) Y8 g. k+ S( b5 K考虑到患者情况的特殊，很多常用的治疗手段都要放弃。
1 L- M' r. R8 w! E$ v5 a
* H1 ]* ?( v" J3 [2 T7 ~

妊娠期乳腺癌的治疗方案

1 ]* h0 |( b! U7 `) ~5 {妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异，一般秉承“手术＞化疗＞放疗”的治疗原则。
6 y% B" n% L* H1 ?* l
- B0 C4 `% _0 k$ |手术

+ q5 j$ k/ F& W9 y4 H在中国，妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术，尽量避免放化疗。

绝大部分研究证明，妊娠的任何时间（即使胎儿未满3个月）都可以使用手术、麻醉治疗，并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见，多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。
$ Q" w$ G8 u& u& e. I
! M. G7 s  I1 z: g6 a% U如果到了癌症晚期，单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散，还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下，药物剂量、时间都需要严格控制。
) P+ E: h5 w2 d! H

1 P  P1 [- B! u8 s" N4 Q化疗

化疗药物会损伤正常的组织细胞，透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA（美国食品与药物管理局，全球药物审查最严格的机构之一）列为D类妊娠药物。
/ a5 s1 v0 J7 N6 y4 h9 B% D
注：D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。
$ I& j4 _8 J0 s8 y, X+ t
但是随着化疗药物安全指数的提升，患者可以在妊娠中后期（14周及以后）进行辅助性化疗，采用蒽环类药物。

* ]( k: {( S) d! e: z根据相关数据，妊娠前期化疗，胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗，胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗，但是在妊娠结束后的18年里，孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。

放疗（尽量避免）

8 g: U2 f  Z3 @& A" U4 W# [% T放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内，很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡，因此整个妊娠期都不推荐放疗。
9 \8 i& l# m2 _- B. \
  Z( M+ q9 `/ n0 y1 O

该不该终止妊娠？

大人得不到最好的治疗，孩子也很可能受伤，该不该终止妊娠？这不仅是个医学问题，更是个伦理问题，但归根结底取决于母亲的个人选择。
- x  {9 I" N5 v% F
2 H6 H( G% S9 K# |一方面，母亲可能为了孩子耽误治疗进程，治疗本身也会增加胎儿的生命危险；

0 C- L+ I0 N9 _另一方面选择妊娠就是选择生命，多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。

7 r; B2 M, S2 v: D0 x1 b0 L只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗，很可能来不及了。

( p2 z9 q! m2 u5 I/ F妊娠期乳腺癌预后效果普遍差，主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件，准妈妈们不必过于担忧。
+ m1 a/ L; ?* W$ ^% O( [6 w8 R
孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目，早排查早治疗，让两个生命同时获益。

4 M5 D) I0 O7 a+ V; h; P, V3 `

参考文献

[1] Cardonick E, Dougherty R, Grana G, et al. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J, 2010, 16(1): 76-82.
  R/ O  ^4 |2 |& s' ?: w6 A. p8 A6 Q
[2] Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology, 1986, 64(6): 790-794.

+ N% k$ o+ \% L  ]" k$ f3 P; M% k[3] Kal HB, Struikmans H. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting[J]. Cancer, 2006, 107(4): 882-883.
; a& j1 r/ u4 x' Y
1 n# W- y3 }5 p: ~" f# q4 w[4] Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy[J]. Semin Oncol, 1989, 16(5): 337-346.
, v! A2 c; X8 [2 |
[5] Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received cmotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2001, 2(3): 173-177
$ T/ c  ^& t, W: b
; T: @- {) p' C' w[5]王一澎,陈国际.妊娠与乳腺癌的相关研究进展[J].癌症进展,2014,12(05):416-423+433.

' o9 z. t3 m! n% h' T! y& o