k药免疫肝损伤恢复后如何治疗？

我家老人肺鳞癌，IV期，无基因突变，PD-l1无表达，TMB为20。
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2021年3月至11月，白紫卡铂联合k药治疗（其中白紫K药2次，白卡k5次，单k6次）。2021年11月至今由于免疫肝损伤（个别检查结果属于3级肝损伤）和疫情原因等停止了治疗。目前，肝功能已恢复。
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2023年2月，pet-CT检查显示右肺原病灶无活性，淋巴结、胸膜等处转移有进展。肿瘤标志物显示有进展：2022年3月至2023年3月，CEA从5.32上升至14.24，CA199最近是12.2但出现过62，CA724最近是9.19，CYFRA21-1从4.04上升至13.95。

; ~& [3 |) |' m请问群内：1.如果重启化疗，可否再用白紫卡铂；化疗还有什么备选方案啊，什么时候用吉西他滨或长春瑞滨合适（这两种药的副作用也挺多）？
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2.如果尝试重启免疫治疗，选择Pd-1抑制剂的药物，如o药或替雷丽珠，还是选择Pd-l1抑制剂的药物，如I药或舒格利单抗？
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2 y1 r) Z# c5 V( j( w3.抗血管生成药物，如安罗替尼等什么时候可以用？

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先啰嗦点与指南相关的东西：
        免疫相关的肝脏毒性反应会使转氨酶和总胆红素指标异常，根据具体数值将不良反应分为1到4个等级，三级毒性的是指AST\ALT指标高5—20倍，总胆红素高3---10倍，你们是否符合，你们确认是几级吗，当时做肝脏活检没有，损伤的特征与程度清楚没有。
发生2级免疫相关肝脏毒性可以考虑重启免疫的，大多数不再发生。3级重启的，再次发生的几率增加，三分之一左右吧，是否重启，要由医院的MDT团队讨论后决定，因为这个要看他们的水平与经验，免疫治疗好比渡船过河，一旦落水，船老大得有救生员的能力，医生没有这个能力，干瞪眼肯定是不行的。发生4级的是永远禁止免疫治疗。
2 x: ~( @8 O0 e, Z' t2 K4 D$ X        每个等级的激素用量用时都不一样，激素的使用原则是及时、足量、足疗程，总疗程最少4周。另外，免疫相关的肝脏毒性反应有肝细胞型、胆汁淤积型、混合型三种，有的对激素敏感，有的需要别的药，你们的情况没细说，属于哪一种。
% ?, G2 {0 ~2 E" U) r! Q        肝毒性的发生率在PD-1中最低 ，PD-L1和CTLA-4居中 。免疫联合治疗如化疗、抗血管、双免等相对于免疫单药发生的肝脏损伤几率和严重程度都增加，在一项中国人群的数据统计分析中，任何级别的肝毒性发生率为7.4---14%，其中单药的7----13%，联合的12----37%。

再回到你的问题
1、原化疗方案可以再用，都没有失败过，但是75岁以上的低剂量的再用吧，铂少用不用都可以。
( i1 _$ [+ v# [7 V' P4 y2、如果医院处理免疫毒性反应的经验丰富水平很高，可以重启免疫。最好是选用PD-1药物，单免。个人理解就是K药O药中选一个。
75岁以上的高龄患者，免疫联合化疗的疗效并不比免疫单药的好，甚至更糟，因为毒性增加了，这是大数据证明的。
你们虽然没有PD-L1表达，但是免疫的另外一项指标TMB非常高，这个在K药中是获批适应症的。O药在中国获批的适应症是单药不需要看免疫表达，不管免疫表达高低，通吃。国产的免疫单药都没有适应症。
# }. e7 g* u% S$ V$ A/ g3，一般鳞癌不用抗血管生成药物。如果再次耐药进展了，在医生指导下，可以考虑安罗替尼。

闯关3AN2 发表于 2023-05-02 16:32
先啰嗦点与指南相关的东西：
        免疫相关的肝脏毒性反应会使转氨酶和总胆红素指标异常，根据具体数值将不良反应分为1到4个等级，三级毒性的是指AST\ALT指标高5—20倍，总胆红素高3---10倍，你们是否符合，你们确认是几级吗，当时做肝脏活检没有，损伤的特征与程度清楚没有。
1 G" m+ M& r$ Z0 m3 D1 c发生2级免疫相关肝脏毒性可以考虑重启免疫的，大多数不再发生。3级重启的，再次发生的几率增加，三分之一左右吧，是否重启，要由医院的MDT团队讨论后决定，因为这个要看他们的水平与经验，免疫治疗好比渡船过河，一旦落水，船老大得有救生员的能力，医生没有这个能力，干瞪眼肯定是不行的。发生4级的是永远禁止免疫治疗。
0 u$ f% i' V) [9 w" Y1 Y/ @        每个等级的激素用量用时都不一样，激素的使用原则是及时、足量、足疗程，总疗程最少4周。另外，免疫相关的肝脏毒性反应有肝细胞型、胆汁淤积型、混合型三种，有的对激素敏感，有的需要别的药，你们的情况没细说，属于哪一种。
        肝毒性的发生率在PD-1中最低 ，PD-L1和CTLA-4居中 。免疫联合治疗如化疗、抗血管、双免等相对于免疫单药发生的肝脏损伤几率和严重程度都增加，在一项中国人群的数据统计分析中，任何级别的肝毒性发生率为7.4---14%，其中单药的7----13%，联合的12----37%。

再回到你的问题
, K0 V+ V# D5 }% o1、原化疗方案可以再用，都没有失败过，但是75岁以上的低剂量的再用吧，铂少用不用都可以。
2、如果医院处理免疫毒性反应的经验丰富水平很高，可以重启免疫。最好是选用PD-1药物，单免。个人理解就是K药O药中选一个。
' W$ J8 T& J9 |, J* v" d/ B# {75岁以上的高龄患者，免疫联合化疗的疗效并不比免疫单药的好，甚至更糟，因为毒性增加了，这是大数据证明的。
/ Z1 j; M) ~  L+ l你们虽然没有PD-L1表达，但是免疫的另外一项指标TMB非常高，这个在K药中是获批适应症的。O药在中国获批的适应症是单药不需要看免疫表达，不管免疫表达高低，通吃。国产的免疫单药都没有适应症。
3，一般鳞癌不用抗血管生成药物。如果再次耐药进展了，在医生指导下，可以考虑安罗替尼。

多谢分析！我们再好好考虑一下。目前，已减量使用白紫卡铂。

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