化疗引起的呕吐，该如何解决？

化疗引起的呕吐，该如何解决？

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恶心、呕吐是抗肿瘤治疗（尤其是放化疗）中最常见也是最突出的副作用之一，它对患者的身体、情感和社会功能产生明显的负面影响，降低患者对治疗的依从性和生活质量，可能造成体重下降、营养失调、代谢紊乱等，增加患者对治疗的恐惧感，严重时患者不得不终止抗肿瘤治疗。

1 @/ c2 h) ~2 s6 C3 i; x因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为治疗的顺利进行提供保障。

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呕吐
按照发生时间，化疗所致恶心呕吐（CINV）通常分为急性、延迟性、预期性三类。
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急性恶心呕吐一般发生在给药数分钟至数小时内，并在给药后5-6小时达高峰，但多在24小时内缓解。

延迟性恶心呕吐多在化疗24小时之后发生，可能持续数天。
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预期性恶心呕吐是指在前一次化疗时经历了难以控制的化疗所致恶心呕吐之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。
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! B1 P0 k  x9 a7 f) N3 }* j) [9 |临床对于化疗所致恶心呕吐（CINV）主要以预防为主，化疗前给予5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂以及糖皮质激素等。
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: B+ S! b' Y0 X  X# i- ?7 `' y在放化疗及住院期间，基本可以完全按照医生的方案进行止吐用药。但平常的用药及处理，需要家属或者病人参与应对。

止吐药
* p1 ?5 T2 ?+ C' D6 d1 t/ m. S治疗及预防恶心呕吐的药物主要分为四类：5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、糖皮质激素、NK-1（P样物质）受体拮抗剂以及多巴胺受体阻断剂。

0 w. |: a! q- u5-HT3受体拮抗剂
高选择性的5-HT3受体拮抗剂是目前临床上应用最多的止吐药。按其作用特点分为第一代和第二代。

第一代5-HT3受体拮抗剂包括昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、雷莫司琼、阿扎司琼、多拉司琼。
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4 q. z9 ]+ i! S$ u" z; v+ X# e其特点为：与5-HT3受体亲和力相似，半衰期均＜9小时，因此需每日给药2-3次；肝肾功能异常者不必调整剂量；个体差异大，建议用最小有效剂量；对急性恶心呕吐的疗效确切，对迟发性及预期性恶性呕吐的疗效不佳。

第二代5-HT3受体拮抗剂为帕洛诺司琼。

其特点为：与5-HT3受体的亲和力较第一代强30-100倍，药物血浆半衰期长达40小时；对急性恶心呕吐的控制率与第一代相似，但对迟发性呕吐的控制率明显优于第一代。
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' x) d& m$ Z0 u( k糖皮质激素
6 a! p  [1 m4 H0 G临床上常用于止吐的糖皮质激素药物为地塞米松，它对迟发性呕吐最有效，单用完全控制率在45%左右。糖皮质激素与5-HT3受体拮抗剂联用也可提高急性呕吐的控制率。
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0 B7 K+ D8 S7 T" ^4 nNK-1受体拮抗剂
+ w) W7 V1 C3 n( _意美（阿瑞吡坦）是目前唯一应用于临床的NK-1受体阻断剂。
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P物质主要存在于胃肠道与中枢神经系统中，具有致吐作用。抑制剂通过与NK-1受体结合来阻碍P物质的作用。

$ g5 ]; t8 M2 M# q" j单独应用止吐效果不明显，但与5-HT3受体拮抗剂和/或地塞米松联用可增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效。

多巴胺受体阻断剂
  Y9 G0 L4 B) W1 n' m其代表药是胃复安（甲氧氯普胺），主要通过作用于延髓催吐化学感受区中的多巴胺受体，提高该感受区的感受阈值而发挥中枢性止吐作用。与糖皮质激素联用，可增加疗效并减轻毒副作用。

预防呕吐
  p9 M8 e1 C2 e2 s  X对于化疗所致恶心呕吐主要以预防为主，根据化疗药致吐风险来选择止吐的预防方案。
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高度致吐
呕吐发生率大于90%的化疗药主要有顺铂（＞50mg/m2）、氮芥、环磷酰胺（＞1.5g/m2）、卡氮芥（＞250mg/m2）、达卡巴嗪、氮烯咪胺等及一些联合化疗方案，如AC、CHOP、R-CHOP。

这类药物推荐三联止吐，即5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松＋意美。

中度致吐
; S2 N% g( |0 q6 T# O  V呕吐发生率为31%-90%的化疗药物主要有顺铂（＜50mg/m2）、奥沙利铂、卡铂、阿糖胞苷（＞200 mg/m2）、环磷酰胺（＜1.5 mg/m2）、伊立替康、阿霉素、甲氨蝶呤（＞250 mg/m2）、卡氮芥（＜250 mg/m2）、替莫唑胺等。
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这类药物推荐二联或三联方案止吐： 5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松，或5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松＋意美。
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低度致吐
. Y! |' z: K, ~呕吐发生率为10%-30%的化疗方案主要为：有紫杉醇、多西紫杉醇、卡巴他赛、脂质体阿霉素、托泊替康、培美曲塞、吉西他滨、丝裂霉素、阿糖胞苷（100-200 mg/m2）、氟尿嘧啶、米托蒽醌、甲氨蝶呤（50-250 mg/m2）等。
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对于这类药物推荐5-HT3受体拮抗剂或地塞米松止吐治疗。

! ~6 R) _/ g9 m+ b0 u. l5 ]" l8 S极低致吐
呕吐发生率为小于10%的化疗药物有博来霉素、马利兰、氟达拉滨、阿糖胞苷（＜100 mg/m2）、贝伐单抗、利妥昔单抗、西妥昔单抗、曲妥珠单抗、帕尼单抗、替西罗莫司、门冬酰胺酶等。

对于这类药物一般不推荐预防止吐药物，如化疗后出现恶性呕吐，推荐以地塞米松或胃复安为主的方案。

对于接受多日顺铂治疗的患者，预防恶心呕吐可以采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松预防急性恶心呕吐，地塞米松单药预防迟发恶心呕吐。
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) P. U0 j) T3 V" G急性或迟发性止吐
对于急性或者迟发性止吐，用药一般选择胃复安或昂丹司琼单药控制。

% Q+ f5 _% j; z) `+ @  Y, `; e如果呕吐严重，可以考虑联药控制，胃复安+地米、昂丹司琼+地米或考虑单药使用意美（短期）。

如果需要更强力的止吐方案的话可以考虑地米+意美的联合用药或昂丹司琼+地米+意美的三联用药方案。
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放疗
$ {2 A5 ~. e, h& r- s9 {4 \* i! Y+ ^放疗也可能会引起呕吐，根据致吐风险，临床上有不同的预防方案。
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% b7 G5 K/ K2 o6 O+ H- g! L高度致吐放射野：全身，全淋巴结
, D6 c0 U& t! ]7 m8 E$ K呕吐发生率大于90%，推荐5-HT3受体拮抗剂+地塞米松联合用药。

+ ?( [1 y  p9 q4 K# \中度致吐放射野：上腹部、上半身
呕吐发生率为60-90%，推荐5-HT3受体拮抗剂+地塞米松联合用药。

低度致吐放射野：下胸部，盆腔、脊髓、头颅、头颈
呕吐发生率为30%-60%，采用5-HT3受体拮抗剂单药控制。
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极低致吐放射野：四肢、乳房
" q% b+ }. c6 r, Q呕吐发生率低于30%，推荐5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂单药控制。

同步放化疗的恶心呕吐预防参照化疗，除非放疗的呕吐风险更高。
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副作用
在使用止吐类药物时，也要注意副作用。
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, }- _5 L- ^3 ~/ c$ ]* o8 \+ R司琼类及地塞米松一般耐受性良好，副作用较轻，极少出现严重副作用。

意美副作用较明显，有便秘，食欲减退，血糖水平升高，血肌酸酐升高，血钾升高，血尿素升高，中性粒细胞减少，蛋白尿等等。
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胃复安作为多巴胺受体拮抗剂，应用后可能引起体内多巴胺含量减少或多巴胺受体被阻断，使胆碱能受体相对亢进，导致锥体外系反应的发生。
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过程大概是这样：多巴胺↓——乙酰胆碱↑——胆碱能神经亢进——肌张力增高↑

5 P' J! D9 ]6 f- I8 R锥体外系反应常常引发患者和家属的惊慌失措，易被误诊为脑部疾患或癔病，表现为帕金森综合征、局部肌群的强直性收缩、情绪反应、自主神经症状以及迟发性运动障碍（发生率低，多见于长期使用的患者）。大多数不良反应在用药1天内出现。
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胃复安引起的锥体外系反应与大剂量用药、静脉给药速度过快、长期用药、肾功能不全等因素有关。如果出现不良症状，请立即停用，并选择就医。

日常注意
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) T: J" P! |2 K; _9 j2 [, h病房内空气流通性差，温度和湿度过高或过低，异味、噪音及空间拥挤杂乱等不良因素均可刺激患者，诱发或加重恶心呕吐。
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& ~# M9 R; P! u( M因此，创造舒适的环境，播放柔和、旋律慢、频率低的轻音乐，阅读、看电视或从事感兴趣的活动等，可以转移注意力，有助于稳定情绪，减轻恶心呕吐症状。
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饮食调节
调整饮食方式，少食多餐，每日5-6次，在1天中最不易恶心的时间段多进食（多在清晨），治疗前后1-2小时避免进食。
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避免接触正在烹饪或进食的人员，减少刺激。进食清淡易消化的高营养、高维生素的流质或半流质饮食，减少食物在胃内滞留的时间。

餐后勿立即躺下，以免食物返流，引起恶心。呕吐频繁时，4-8小时内禁饮食，必要时可延长至24小时，再缓慢进流质饮食，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保证体内营养的需要，维持水电解质平衡。
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心理辅导
心理压力、紧张焦虑恐惧的情绪均可通过大脑及脑干激发呕吐，所以做好心理疏导十分重要。家属应该多陪伴、多安慰、多和患者聊天，鼓励患者树立治疗信心，配合治疗。
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具体用药剂量参考说明书，或者遵医嘱。实际的应用当中，单用或者联合药物应该针对个体反应及症状进行调整。

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