NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

/ Q7 S5 C, ~) L$ U/ _英文版

# T$ T* ]$ ?( E: p+ T中文版

脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
( \' s' s; i: A1 d+ ac.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

输注相关反应（ICI-INF-1）

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6 P7 a8 Q6 j1 C9 U& O- \英文版
, @2 B& R$ V$ T6 \9 a2 Z* I
中文版
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脚注：
& j4 z0 f9 B/ q5 h& W$ da.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
  X+ V, N+ z; T6 ]# d, oc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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  R& X% ]/ b4 p/ T0 ?8 y疲乏（ICI-FTG）

3 Y9 o9 h/ X% i9 u* F6 ]+ }
英文版

中文版

脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
8 I" R6 a( u) D, a. x0 ob.休息后可以缓解。
/ p! O4 F8 F- P6 n4 B$ ?8 Kc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
5 _# w7 c9 T+ j: ^& I3 ed.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
" h" e6 c: U5 }" ]- ]e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
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9 b* ]5 i- K( Y& c' N7 FICI-DERM-1
- z/ _4 M; n* P' h& ?& e" o斑丘疹
英文版
& U- l/ H( `+ J0 g0 T! w
  |" ]  w) @9 H  D6 M4 `4 e中文版

脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
4 f- o. q& B& F( _: de.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
2 h/ I* ^0 }: o( ?$ O" |3 Ng.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
, k& c, r& z0 {4 `9 p
3 R  l, A  J$ OICI-DERM-2
瘙痒
3 ]: V8 `: u; R' g8 v7 [+ \英文版
* W  @! _6 `6 @0 n5 C# a  f
中文版
* N0 w4 W; f1 P( v+ b9 h  Y) S6 L
  O; i: A8 Z/ A9 a( Y) C脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
8 m1 i: u* n7 Wf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
" g. p/ j0 _$ ^9 V- M/ xj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
7 D, ^3 {1 ^1 c( Z+ V9 B, _l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
2 q2 I# g9 r6 A- `+ om.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
; b+ e( p# o( u. O9 L
* A) n1 P% V" r5 a, i* sICI-DERM-3
起疱
) r! g# f/ {; C英文版
8 g2 y( y- M% u& q7 E4 A; c
中文版

$ X9 v3 ~8 X4 K% C; k4 z脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
- I' @7 X' e# _# b( O1 B! e$ f) kj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
" V# Z3 a* q4 C3 po.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
; t5 W' n$ V. E. Lp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
: R! I! O& |! X/ Tt.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
9 d$ I! E! z, I7 A0 |u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.